A mediados de 2024, un hombre de 82 años recibió un diagnóstico devastador: leucemia mieloide aguda, una enfermedad que afecta gravemente la médula ósea y que, sin tratamiento adecuado, puede llevar rápidamente a la muerte.

Según se puede apreciar en el fallo judicial, este paciente, afiliado desde hace más de tres décadas a la isapre Fundación de Salud Trabajadores Banco del Estado de Chile, confió en que su seguro médico cubriría el tratamiento que los médicos indicaron como su mejor opción para enfrentar la enfermedad.

El tratamiento recomendado incluía el medicamento Venetoclax, cuyo costo supera los diez millones de pesos por caja, una cifra inalcanzable para alguien que recibe una pensión mensual de menos de quinientos mil pesos.

Sin embargo, la isapre negó la cobertura argumentando que el medicamento no estaba incluido en las canastas del régimen GES para esta patología.

Como alternativa, ofrecieron una cobertura mínima a través del plan complementario, que no alcanzaba ni siquiera para cubrir una décima parte del costo total.

La familia del paciente, al ver la negativa de la aseguradora, decidió recurrir a la justicia, presentando un recurso de protección en la Corte de Apelaciones de Santiago.

Argumentaron que la isapre estaba vulnerando derechos fundamentales, como el derecho a la vida y a la salud, al negarse a financiar un medicamento esencial para la sobrevivencia del paciente.

Un fallo que prioriza la vida sobre la burocracia

El caso llegó a manos de los ministros Antonio Ulloa Márquez, José Pablo Rodríguez Moreno y la abogada integrante Catalina Infante Correa.

Tras revisar los antecedentes, la Corte falló de forma unánime a favor del paciente, calificando la actuación de la isapre como arbitraria e ilegal.

En su fallo, los jueces señalaron que, aunque el medicamento Venetoclax no esté formalmente incluido en GES, su prescripción médica debe tener prioridad sobre cualquier limitación administrativa o financiera.

Uno de los puntos más destacados de la sentencia señala que “las normas que rigen la materia fueron elaboradas con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes individuales, los cuales solo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la base de toda la información clínica respecto del caso”.

El tribunal agregó que la isapre no puede utilizar tecnicismos administrativos para negar un tratamiento prescrito, especialmente cuando está en riesgo la vida de una persona.

Finalmente, la Corte ordenó a la aseguradora financiar el medicamento dentro de un plazo de 30 días, mientras siga siendo indicado por el médico tratante.

Un año complejo para las isapres: otros casos que marcaron la agenda judicial

El fallo en favor del paciente con leucemia no es un caso aislado. Durante 2024, diversas sentencias han puesto en evidencia una serie de problemas estructurales en el sistema de aseguramiento privado de salud, donde la burocracia y los tecnicismos han terminado afectando directamente a los afiliados.

Uno de los casos más emblemáticos de este año involucró a una familia que buscaba terapias psicológicas para su hijo con autismo.

A pesar de que los especialistas habían indicado que las sesiones eran esenciales para su desarrollo, la isapre negó la cobertura argumentando que el tratamiento no estaba incluido en su plan de salud.

La familia llevó el caso a tribunales y la Corte determinó que la negativa era injustificada. Los jueces ordenaron a la aseguradora cubrir las terapias completas, subrayando que el derecho a la salud de un niño debe estar siempre por sobre cualquier restricción económica.

Otro fallo que generó impacto fue el de una mujer que perdió a su pareja debido a que la isapre no autorizó a tiempo una intervención quirúrgica urgente.

A pesar de que la solicitud médica había sido presentada con suficiente antelación, la aseguradora postergó su respuesta, lo que resultó en la muerte del paciente.

Tras una larga batalla legal, los tribunales ordenaron a la isapre pagar una indemnización de 70 millones de pesos a la afiliada, reconociendo que la negligencia administrativa había tenido consecuencias fatales.

En agosto, otro afiliado demostró en tribunales que su isapre había estado cobrando sobreprecios basados en una tabla de factores derogada hacía años.

El caso dejó al descubierto prácticas irregulares que afectaban directamente el bolsillo de los afiliados.

El tribunal ordenó la devolución de los cobros indebidos y estableció que la isapre debía ajustar sus tarifas de acuerdo con la normativa vigente.

Un caso similar ocurrió cuando una afiliada necesitaba una intervención quirúrgica urgente, pero la isapre rechazó la solicitud de cobertura argumentando que el procedimiento no estaba incluido en su plan.

La Corte falló a favor de la paciente, obligando a la aseguradora no solo a financiar la cirugía, sino también a garantizar la cobertura completa de los tratamientos posteriores necesarios para su recuperación.

Finalmente, uno de los casos más polémicos del año fue el de un usuario desafiliado de manera arbitraria debido a licencias médicas consideradas fraudulentas.

Sin embargo, tras una investigación judicial, se demostró que las licencias eran legítimas y que la desafiliación no tenía justificación alguna.

El tribunal ordenó reincorporar al usuario de inmediato, dejando claro que ninguna isapre puede tomar decisiones de tal magnitud sin pruebas concretas.