Paciente gana a Isapre en juicio y Suprema los obliga a cubrir 90% de operación: Aseguradora solo había dado 25%
En abril de 2024, un trabajador de Temuco se sometió a una cirugía de colecistectomía para extirpar cálculos en la vesícula biliar.
Según se puede apreciar en el fallo judicial, su plan de salud con Isapre Fundación establecía que la cobertura debía alcanzar el 90% de los gastos, pero al momento de la intervención la aseguradora redujo la bonificación a solo un 25%.
La explicación entregada por la entidad fue que el afiliado no declaró una supuesta enfermedad preexistente, lo que justificaría aplicar la restricción de acuerdo con la normativa vigente.
La situación llevó al afectado a presentar un recurso de protección en la Corte de Apelaciones de Temuco, argumentando que la medida vulneraba sus derechos fundamentales.
Sostuvo que nunca ocultó antecedentes médicos, ya que antes de su afiliación en febrero de 2023 no tenía un diagnóstico confirmado de colelitiasis, sino hallazgos de pólipos vesiculares que son una condición distinta.
La Isapre, en cambio, sostuvo que los exámenes practicados en 2019, 2020 y 2021 ya evidenciaban signos compatibles con cálculos biliares y que el afiliado actuó en contra de la buena fe contractual.
El tribunal de alzada respaldó la versión de la aseguradora y rechazó la acción, lo que llevó al trabajador a apelar ante la Corte Suprema.
Finalmente, en agosto de 2025, el máximo tribunal revocó la decisión y falló en contra de la Isapre, ordenándole otorgar la cobertura completa que establecía el plan de salud.
Antecedentes del caso y decisión de la Corte de Apelaciones
El recurso de protección fue presentado en 2024 en representación del afiliado, quien había contratado un plan de salud denominado “Preferente Alemana (BEA100-A)” en abril de 2023, con un valor mensual de 3,96 UF.
Un año después fue operado en la Clínica Santa María, donde se le practicó una colecistectomía laparoscópica.
La Isapre respondió en julio de 2024 reduciendo la cobertura, con el argumento de que el afiliado tenía antecedentes médicos previos.
Para fundamentar su decisión, la aseguradora mencionó una ecotomografía de mayo de 2021 que señalaba “pólipos y/o colelitiasis”, una consulta en Clínica Alemana ese mismo año en la que se diagnosticaron pólipos vesiculares, y otro examen de abril de 2022 donde se mantenían los mismos hallazgos.
Según la Isapre, estos antecedentes demostraban que el afiliado ya conocía su condición antes de afiliarse y, por lo tanto, debió informarla en su Declaración de Salud.
La Corte de Apelaciones de Temuco acogió estos argumentos. En su fallo del 29 de enero de 2025, el tribunal —integrado por la ministra Adriana Cecilia Aravena, el fiscal judicial Juan Bladimiro Santana y el abogado integrante Roberto Contreras— sostuvo que “para que se configure una preexistencia, no es necesario contar con un diagnóstico definitivo previo, sino que basta con que el afiliado haya tenido conocimiento de una condición de salud que, razonablemente, debía ser informada”.
Bajo esa lógica, el tribunal concluyó que la omisión del afiliado representaba un incumplimiento de la buena fe contractual y validó la reducción aplicada por la Isapre.
Revisión en la Corte Suprema: el diagnóstico fue posterior
La sentencia fue apelada y llegó a la Tercera Sala de la Corte Suprema, compuesta por los ministros Adelita Ravanales, Diego Simpértigue y Jorge Zepeda, además de los abogados integrantes María Angélica Benavides y José Valdivia.
En fallo del 25 de agosto de 2025, el máximo tribunal analizó los antecedentes médicos y descartó la tesis de la Isapre.
El tribunal estableció que hasta abril de 2022 los exámenes solo reportaban pólipos vesiculares y sospechas de colelitiasis, sin un diagnóstico certero.
“La ecotomografía abdominal de 12 de mayo de 2021 concluye que se trata de ‘Pólipos y/o colelitiasis’, es decir, no tiene un diagnóstico preciso, y el día siguiente, cuando el actor acude a una consulta médica, el diagnóstico informado fue de pólipo en vesícula biliar”, detalla el fallo.
La confirmación de cálculos vesiculares, añadió la Corte, ocurrió recién en marzo de 2024, cuando un especialista de la Clínica Santa María practicó una nueva ecotomografía y un examen físico.
En ese contexto, el informe médico precisó que los pólipos detectados en 2022 eran los mismos que se mantenían, mientras que los cálculos representaban “una nueva patología distinta”.
Bajo esta premisa, la Corte Suprema fue categórica.
“No existiendo un diagnóstico médico anterior a la fecha de suscripción del contrato respecto de la patología señalada por la recurrida, no es posible determinar que era exigible al afiliado proporcionar una información de la que carecía en los términos que la ley lo dispone”, expresaron.
Consecuencias y orden final de la Suprema
La sentencia del máximo tribunal concluyó que la Isapre vulneró el artículo 19 N° 24 de la Constitución, que protege el derecho de propiedad y por extensión el patrimonio de las personas.
“La conducta de la recurrida afectó la garantía constitucional del actor al otorgar una cobertura sustancialmente menor a la que debería haber otorgado, esto es, de un 25% y no lo que correspondía a su plan de salud”, sostuvo la Corte.
El fallo recalcó además que la aseguradora no podía sostener la reducción de cobertura sobre la base de una preexistencia que no estaba diagnosticada y, en consecuencia, no era conocida por el afiliado.
“La actuación de la Isapre careció de sustento jurídico y razonabilidad, pues se basó en una interpretación prematura de supuestas preexistencias y no en hechos médicamente comprobados al momento de la firma del contrato de afiliación”, subrayó la resolución.
Finalmente, la Corte Suprema revocó la sentencia de la Corte de Apelaciones de Temuco y ordenó que la Isapre entregue la cobertura completa del 90% según lo establecido en el plan, tanto para la cirugía de colecistectomía realizada el 2 de abril de 2024 como para todas las prestaciones médicas relacionadas al mismo diagnóstico.
