Faltaba poco para las 10 de la mañana cuando Daniela Pinilla Pardo (26) llegó al cesfam Juan Pablo II, en la comuna de Padre Hurtado, y vio todo cerrado. Una enfermera, con mascarillas y guantes, estaba parada detrás de la reja hablando con las y los vecinos en fila y entraba cada cierto rato a pedir medicamentos en la farmacia para después entregárselos. Otros se daban la media vuelta al escuchar que sus horas estaban suspendidas hasta nuevo aviso. Fue el martes 24 de marzo, se cumplía una semana desde el inicio de las cuarentenas obligatorias en la capital y una de las medidas para evitar que el recinto de salud colapsara era precisamente esa: priorizar las atenciones derivando las urgencias al Sapu.

Daniela iba por una hora ginecológica que había tomado hacía meses. Para esa fecha se cumplía un año desde su último examen Papanicolau (PAP) y la recomendación de la matrona era no dejar pasar ese plazo límite por los antecedentes de familiares cercanos diagnosticadas con cáncer cervicouterino. Pero cuando llegó su turno con la enfermera, tristemente se enteró que no podría hacerlo:

“Me dijo que solo estaban vacunando contra la influenza y nada más. Me dieron las cinco tiras de pastillas Anulette y eso fue todo”, cuenta. Por estos meses no ha tenido problema con su método anticonceptivo, pero le preocupa que las horas para toma de exámenes no se estén reagendando porque la prioridad está puesta en los pacientes Covid. El próximo mes, explica, volverá al cesfam para retirar una nueva dosis de pastillas y sabrá si hay novedades en las fechas, cuidándose de evitar contagios.

Al igual que Daniela, otras mujeres también han visto dificultado el acceso a las atenciones ginecológicas durante los últimos meses, incluso, al acceso de pastillas anticonceptivas por la falta de stock en las cadenas farmacéuticas, obligándolas a optar por fármacos que no se ajustan a sus tratamientos o a interrumpir la anticoncepción. Una encuesta realizada por MILES -respondida por 514 personas- reveló que 4 de cada 10 mujeres ha visto obstaculizado el acceso a los servicios y que 1 de 4 requería el examen PAP, pero finalmente un 85% de ellas no pudo  realizárselo. También, que el 16% de las personas presentó dificultades al solicitar el examen para la detección del VIH y un 90% de ellos no pudo hacérselo.

Lo anterior abre dudas sobre cómo están gestionando los servicios de salud las atenciones durante estos meses de emergencia, más cuando el recién nombrado ministro de Salud, Enrique Paris, en su segunda intervención pública puso especial énfasis en esto: insistió en que se siga acudiendo a los controles de embarazo, a los controles sanos y anunció que se reforzarán los programas VIH. Pareciera también una alerta sobre atenciones que no se deben descuidar. Pero, ¿cómo ha estado funcionando? ¿qué capacidad de respuesta se ha tenido ante la emergencia? ¿en específico qué y cómo se están dando las prestaciones? Matronas y ginecólogos del distintos servicios de salud de la Región Metropolitana lo despejan.

“No hay protocolo”

“Claramente no somos la prioridad”, advierte Fabián Araneda, matrón de un cesfam ubicado en La Pintana, que pertenece al Servicio Metropolitano Sur Oriente. “Lo principal es la falta de un protocolo, necesario para tener directrices comunes y con participación de los actores”, identifica como la principal dificultad con la que han tenido que lidiar en estos meses. Lo describe como un proceso ‘confuso’ que ha quedado derechamente a criterio de cada servicio de salud.

Las minutas entregadas hasta ahora desde el nivel central han estado relacionadas con la atención de mujeres embarazadas y puérperas (Ver aquí), que  son incluidas dentro de las "metas de atención" de la atención primaria, según explican los profesionales. Los seis servicios de salud que componen la red asistencial de la Región Metropolitana fueron consultados por El Desconcierto sobre la información que les ha proporcionado el ministerio ahora encabezado por el ministro Paris y todos indicaron que no hay directrices generales para atenciones obstétricas y ginecológicas. Esto ha obligado a una reacción sobre la marcha e improvisada por parte de los equipos de salud respondiendo a sus necesidades locales. Un ejemplo: Araneda recepcionó un correo electrónico de su servicio de salud el 16 de marzo, cuando recién comenzaba la pandemia, que detallaba las prestaciones que se interrumpirían y las que tendrían que priorizar.

El profesional explica que la entrega de pastillas anticonceptivas se ha mantenido, al igual que las atenciones para iniciar los tratamientos de anticoncepción. “Se están renovando todas las recetas y si necesita inyectarse se está entregando”, detalla. En cambio, se cancelaron los controles por uso de métodos anticonceptivos que se hacen cada dos o tres meses dependiendo del tiempo que lleve la mujer con uno específico. Esto salvo que sea una urgencia, detalla el matrón, por posibles consecuencias adversas que pueda estar generando.

Para la atención de embarazadas se bajó una norma al servicio, pocas semanas después de recibir ese correo: los controles se reducirían a cuatro. Aunque esto lo habían aplicado antes que se diera la instrucción por el riesgo de contagios. “Se les piden los exámenes para un control entre las 20 a 24 semanas, que son los más importantes, luego a las 32 y a las 37 semanas”, precisa el matrón de la zona sur oriente.

La diferencia de criterios por esta falta de directrices del Minsal se observa en el control de las diadas, el primer control del recién nacido y de la madre entre los 7 a 10 días del postparto. Por la relevancia de esta atención -por los cuidados y la lactancia-, en servicio Sur Oriente están planteando hacer una visita domiciliaria a la casa de las pacientes, aunque es un tema que no está cerrado por los insumos y la cantidad de profesionales que se requiere para el despliegue territorial. “Lamentablemente no en todos los espacios están todas las y los colegas trabajando, no todos tienen sus implementos de seguridad necesarios y los tiempos tampoco dan porque si estamos atendiendo las urgencias en los cesfam, más los controles y la ida a terreno, que son controles por lo menos de una hora, no se ajusta bien a las condiciones que hay”, sostiene Araneda.

Algo distinto ha ocurrido en el Servicio Metropolitano Oriente. Macarena Espinoza es parte del equipo de matronas de un cesfam de Peñalolén que han estado asistiendo desde el inicio de la pandemia a los domicilios de las mujeres con hijos recién nacidos, excepto en los casos en que estén contagiadas donde esperan que cumplan con la cuarentena de 14 días. “Cada centro está atendiendo como puede porque hay realidades distintas. Nosotras nos pusimos de acuerdo en lo que íbamos a seguir atendiendo: embarazadas, adolescentes que venían a iniciar métodos anticonceptivos porque no podemos permitir que se dispare esa tasa de embarazos y los controles de recién nacidos”. Ella también explica que han tomado decisiones sobre la marcha porque todo se ajusta a lo que han ido necesitando, sobre todo porque ha visto que el flujo de pacientes ha sido igual de alto que antes de la pandemia.

[caption id="attachment_377054" align="alignnone" width="329"] Atención domiciliaria Servicio de Salud Oriente[/caption]

Distinta fue la experiencia de Tabata Prelle, matrona de un cesfam de Lo Espejo, del Servicio Metropolitano Sur, que visitó a una mujer contagiada de Covid después que le dieran el alta. “No hay un protocolo estandarizado que diga que tienes que ir a verla, pero en este caso fuimos porque su bebé era prematura y tenemos conciencia de lo que puede pasar”, cuenta. Ahora su jefa de área especificó que no se harían esas atenciones por los riesgos que conllevaba. En una conversación posterior que tuvieron entre los colegas también acordaron que la atención de una mamá positiva tendría que ser postergada evaluando caso a caso. “Si es una urgencia vamos a ir con todas las medidas necesarias, porque hay que pensar que se puede contagiar un profesional que después no vas a tener en la atención general”, problematiza. El servicio siguió entregando pastillas anticonceptivas, excepto los implantes y las  DIU o 'T' de de Cobre que se postergaron, excepto por emergencias. A la vez, detalló que el instructivo elaborado por el encargado comunal de Lo Espejo del Programa de la Mujer.

Verónica Muñoz Hidalgo, matrona del Consultorio 1 de Santiago, del Servicio Metropolitano Central, explica que en su sector se han organizado para entregar la prestación a las mujeres trazando lineamientos de atención como los anteriores servicios: en el caso de embarazadas es presencial si requiere urgencia de atención y también en modalidad remota con una red de contactos, a través de un correo electrónico, que agrupa a las matronas del equipo que responden sus consultas. Los nexos de confianza con las pacientes ha ayudado a coordinarse más rápidamente. “Hemos tratado de dar la mayor cobertura porque son una población cautiva, sabemos quiénes son, tenemos vínculos con ellas. Si urge la toma del PAP se hará, de lo contrario esperaremos que finalice la cuarentena para que se reagenden las muestras”, señala.

Desde el Servicio Metropolitano Norte, el matrón Walter Alvarado, que atiende en la comuna de Independencia, explica que tuvieron que hacer un chat y ponerse de acuerdo entre ellos siguiendo casi los mismos lineamientos anteriores, en casos de urgencias. "Esto es de responsabilidad del Minsal y lo estamos resolviendo nosotros, los últimos que tienen conocimiento de lo que ocurre son los primeros que deberían salir a entregar protocolos. Estamos aprendiendo en el camino y con los costalazos que nos vamos pegando”, enfatiza. Mientras que en el Servicio Metropolitano Occidente, el matrón Ernesto Medina que atiende en el cesfam de Pudahuel Poniente, también confirmó lo anterior: "Se hace un filtro al ingreso y básicamente estamos atendiendo consultas respiratorias asociadas al Covid. Por el uso de antoconceptivos se les entrega o se da continuidad a las recetas, eso se evalúa en la puerta", detalla, y agrega que las atenciones, por lo menos, se han reducido un 60% en ese centro de salud.

Red de Servicios de Salud en la Región Metropolitana

La otra cara de la atención

El 14 de mayo se conoció una lamentable noticia: la primera mujer puérpera contagiada de Covid-19, que había dado a luz hace tan solo un mes, falleció en Rancagua. Fue internada una vez diagnosticada con el virus, además de otros síntomas que agravaron su cuadro médico.

Fue ahí cuando el Colegio de Matronas y Matrones salió con fuerza a exigir claridades para la atención. “La verdad es que quedamos todos y todas muy afectadas con esta noticia, porque hace semanas venimos pidiendo instrucciones claras al MINSAL sobre qué hacer con mujeres gestantes, puérperas (periodo de post parto) y diadas (madre y recién nacido/a)”, dijo la presidenta Anita Román. Aseguró que todos los días llamaban y escribían mujeres atemorizadas por no tener información suficiente. Y agregó: “No es posible que llevemos más de dos meses exigiendo tener protocolos para atención en salud sexual y salud reproductiva en medio de esta pandemia y aun no tengamos nada, y no nos han dado ninguna respuesta”.

https://twitter.com/ChileMatrones/status/1261289502548594689

Ante esta falta de protocolo de la autoridad sanitaria los profesionales han seguido las recomendaciones de la Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (SOCHOG) que ha enfatizado en las precauciones para evitar contagios en las maternidades: mantener una organización adecuada para proteger al recién nacido con secciones aisladas o que una embarazada con Covid o sospechosa debe ser instalada en una habitación aparte. También, respecto a los implantes informaron que se postergará la extracción por un año, según estudios que han hecho. Información que también ha dado tranquilidad a los mismos profesionales para ceñirse a criterios comunes y verificados por especialistas. Algo que han ido probando sobre la marcha.

Mantener las atenciones de urgencias también los ha hecho enfrentarse a otro obstáculo: personal disponible para las atenciones que se ha visto mermado por la salida de aquellos profesionales de algún grupo de riesgo. Pese a la baja, en ninguno de los servicios de salud ha llegado refuerzos para el área. “Tenemos a matronas teletrabajando que entregan información a pacientes, pero necesitamos a más personal presencial y eso no ha llegado. Ha llegado solo a las áreas Covid”, detalla Araneda de la zona sur oriente.

El sistema de turnos también ha quedado a criterio de ellos, para evitar los contagios. Están haciendo turnos, con todos los esfuerzos que eso requiere, para que algunos hagan la cuarentena preventiva de 14 días y luego retomar la atención. “No es que no se quiera tomar el PAP, pero por la cantidad de exámenes que se hacen estaríamos colapsados, no podríamos ver a las embarazadas Covid, el seguimiento por los Covid, no da, es imposible”, explica otro de los profesionales.

Efectos de atenciones interrumpidas

En medio de la pandemia, la OMS declaró a la salud sexual y reproductiva como un servicio esencial y prioritario y ha promovido el acceso a métodos anticonceptivos y a la interrupción legal del embarazo. En la red asistencial primaria de la RM, pese a que se han priorizado ciertas prestaciones, otras muy importantes se han suspendido sin tener certeza cuando se podrían retomar, como el caso de la toma de exámenes. A la vez, se ha identificado una disminución en el flujo de mujeres que van a retirar anticonceptivos, algo que los profesionales atribuyen al miedo por los riesgos de contagios.

Por eso, a grandes rasgos, identifican que esto generará impactos en al menos cuatro áreas: posiblemente en el aumento de los embarazos no deseados por la suspensión de los métodos, incluso, por falta de stock en las cadenas farmacéuticas. María José Oyarzún, matrona de la Asociación Chilena de Protección de la Familia (Aprofa) e integrante de la Red de Profesionales de la Salud por el Derecho a Decidir, ambas parte de la Mesa de Acción por el Aborto en Chile, suma como factor el aumento de violencia sexual en el confinamiento y las dificultades para acceder al aborto. "Muchas mujeres están accediendo a métodos no seguros para abortar, eso nos tiene  muy preocupadas porque el punto de entrada es la atención primaria de salud. Y al tener este tipo de atenciones, donde pasan por un profesional en la puerta, muchas mujeres están dejando de consultar. Imagina que te hagan un pequeño cuestionario y que una mujer tenga que decir 'vengo porque quiero abortar porque me violaron', no es algo que se pueda gestionar en la puerta de un centro de salud. También hay falta de misoprostol en el mercado informal", explica Oyarzún, enfatizando que el Ministerio de la Mujer debería garantizar el acceso a estas prestaciones.

https://twitter.com/MesaAborto_CL/status/1270535254839832577

Eduardo Soto Fernández, coordinador del Área de Salud Sexual de MILES, sostiene que el efecto inmediato que se proyecta es el aumento de embarazos no planeados, que puede terminar en abortos no seguros o complicaciones en el parto. En cuanto a la transmisión de enfermedades sexuales, como VIH, sífilis o gonorrea que ya registra una alta incidencia  en el país, podría darse un aumento importante en los próximos años. “Esto ya no va a requerir solo de campañas comunicacionales solamente, sino que mayor educación sexual, entrega de condones y más profesionales en el área de atención primaria”, indica.

Con la suspensión de toma de exámenes se corre el riesgo de no detectar a tiempo el cáncer cervicouterino o cáncer a las mamas, considerando que principalmente se diagnostican en los controles anuales de los cesfam. Una situación que preocupa a los profesionales porque ha quedado en segundo plano y se ve interrumpida la promoción de derechos sexuales de las mujeres y el trabajo de educación sexual en las comunas por la falta de directrices del Minsal para fortalecer equipos y aumentar las prestaciones de salud.

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El Desconcierto se comunicó con el Ministerio de Salud para consultar por los motivos de esta falta de protocolo que unifique los criterios para las atenciones de salud sexual. A través de su encargado de prensa, dijeron que existía un protocolo, pero que "no estaba firmado", aunque no quisieron mostrarlo al ser solicitado. También, indicaron que estaban en periodo de transición, tras la llegada del ministro Enrique Paris a la cartera y que a partir de la próxima semana podrían revisar el tema.