Isapre negó fármaco GES contra cáncer de próstata y el paciente falleció sin recibirlo: Deberán pagar $70 millones a su esposa
La controversia se originó a partir de un conflicto que comenzó a fines de 2015, cuando una afiliada a un sistema privado de salud enfrentó la negativa de su isapre a otorgar cobertura a un medicamento oncológico prescrito a su cónyuge, quien cursaba un cáncer de próstata avanzado.
Según se puede apreciar en el fallo judicial, el fármaco, Enzalutamida (nombre comercial Xtandi), había sido indicado por el equipo médico tratante como parte del tratamiento para una enfermedad incluida dentro de las Garantías Explícitas en Salud (GES), específicamente el problema de salud N° 28.
Pese a ello, la aseguradora privada rechazó inicialmente financiar el medicamento, argumentando que se trataba de un fármaco de administración ambulatoria, oral y permanente, que no estaba contemplado dentro de las coberturas del contrato ni de la canasta GES-CAEC.
Esa negativa obligó a la familia a iniciar gestiones administrativas y judiciales mientras el estado de salud del paciente se deterioraba progresivamente.
Según quedó establecido en el proceso, ante el rechazo de la cobertura, se recurrió primero a instancias administrativas ante la Superintendencia de Salud, que finalmente ordenó a la isapre otorgar la cobertura del medicamento.
Sin embargo, esa decisión llegó cuando el daño ya estaba consumado: el reembolso del costo del fármaco se materializó recién en marzo de 2017, varios meses después del fallecimiento del paciente, ocurrido el 12 de septiembre de 2016.
En la práctica, solo fue posible costear dos ciclos del tratamiento con recursos propios.
Frente a ese escenario, la afiliada presentó una demanda civil por incumplimiento de contrato con indemnización de perjuicios, reclamando daño emergente, lucro cesante y daño moral.
Sostuvo que la conducta de la aseguradora no solo implicó un incumplimiento de las obligaciones contractuales, sino que le provocó una profunda aflicción emocional, marcada por la angustia de ver sufrir a su cónyuge sin acceso oportuno al tratamiento prescrito, el deterioro diario de su salud y la carga económica asociada a la enfermedad.
La causa fue conocida en primera instancia por el 22° Juzgado Civil de Santiago, que acogió parcialmente la demanda y condenó a la aseguradora a pagar una indemnización por daño moral.
Esa decisión fue confirmada posteriormente por la Corte de Apelaciones de Santiago, que estableció que Isapre Cruz Blanca incurrió en mora desde el primer rechazo formal del medicamento.
El fallo de fondo y la acreditación del daño
Al analizar los antecedentes, los tribunales de fondo tuvieron por acreditado el incumplimiento contractual culposo de la isapre, descartando que la negativa inicial a financiar Enzalutamida estuviera debidamente justificada.
Asimismo, rechazaron las pretensiones de daño emergente y lucro cesante por falta de prueba suficiente, pero estimaron acreditado el daño moral.
Para ello, consideraron que la aflicción de la demandante podía presumirse de manera fundada, atendida la magnitud de los hechos acreditados en el proceso.
En particular, valoraron la prueba testimonial que dio cuenta de la angustia, el dolor y la perturbación emocional sufrida como consecuencia directa de la falta de cobertura oportuna del medicamento, así como las múltiples gestiones realizadas durante meses para intentar revertir la decisión de la isapre.
Los jueces también tuvieron presente que, si bien no era posible establecer con certeza que la falta de suministro oportuno del fármaco fuera la causa directa del fallecimiento, sí quedó demostrado que la mora en la cobertura obligó a la demandante a presenciar el sufrimiento de su cónyuge sin la posibilidad de acceder al tratamiento indicado, además de enfrentar un severo agobio económico.
En ese contexto, se fijó prudencialmente una indemnización de $70 millones por concepto de daño moral, atendida la naturaleza inmaterial del perjuicio y la dificultad inherente a su prueba directa.
El recurso de la Isapre y la respuesta de la Suprema
Disconforme con lo resuelto, la aseguradora interpuso un recurso de casación en el fondo, sosteniendo que los tribunales habían incurrido en errores de derecho al establecer la relación de causalidad entre el incumplimiento contractual y el daño moral.
Alegó que los padecimientos acreditados derivaban exclusivamente de la enfermedad del paciente y no de su actuar, y que la prueba testimonial no permitía concluir la existencia de un nexo causal directo.
Sin embargo, la Primera Sala de la Corte Suprema desestimó esos argumentos y rechazó íntegramente el recurso.
En su fallo, el máximo tribunal sostuvo que los jueces del fondo establecieron correctamente los hechos del proceso y que las alegaciones de la recurrente buscaban, en realidad, modificar hechos ya asentados, lo que no es procedente en sede de casación si no se denuncia eficazmente la infracción de leyes reguladoras de la prueba, conforme al artículo 785 del Código de Procedimiento Civil.
El tribunal explicó que la causalidad contiene un componente fáctico y una atribución jurídica, pero que en este caso fue determinada a partir de las probanzas rendidas, especialmente testimoniales.
En ese sentido, indicó que “los jueces tuvieron por acreditada y establecida la relación de causalidad entre el actuar de la demandada —la no entrega a tiempo de la cobertura del medicamento— y el daño alegado”, concluyendo que fue el incumplimiento de la isapre el que generó el daño moral demandado y acreditado.
La “pérdida de oportunidades” como fundamento del daño
Uno de los aspectos centrales del fallo fue la validación de la doctrina de la “pérdida de oportunidades” para fundamentar la relación causal.
La Corte Suprema señaló que, sobre la base de los hechos establecidos, el daño sufrido se materializó en la imposibilidad de acceder oportunamente al medicamento prescrito, lo que privó a la demandante y a su cónyuge de la oportunidad de conocer el efecto que ese tratamiento pudo haber tenido en el curso de la enfermedad.
El fallo recoge expresamente que la demandante experimentó un daño al ver sufrir a su cónyuge “intensos dolores a consecuencia de una enfermedad no tratada”, observar su deterioro diario y enfrentar el desenlace natural de la patología sin la posibilidad de haber intentado el tratamiento indicado por el equipo médico.
Esa pérdida de oportunidad fue considerada una causa precisa del daño moral sufrido.
Con ello, la Corte Suprema concluyó que los sentenciadores efectuaron un acertado análisis de los hechos y una correcta aplicación de la normativa sobre responsabilidad civil contractual, descartando la existencia de errores de derecho.
De este modo, quedó firme la condena contra Isapre Cruz Blanca al pago de $70 millones por daño moral, más intereses, por la negativa injustificada y tardía a otorgar cobertura a un medicamento oncológico incluido dentro de las garantías de salud.
