Aseguradora de salud le negó cobertura por tumor no declarado cuando no había diagnóstico: Corte ordena pagar cirugía
Después de someterse a una histerectomía en el sistema privado de salud, una mujer solicitó a BICE Vida Compañía de Seguros el reembolso de los gastos médicos, conforme al seguro complementario de salud que había contratado meses antes.
Según se puede apreciar en el fallo judicial, la aseguradora, sin embargo, rechazó cubrir el procedimiento alegando que la enfermedad tratada —un mioma uterino— no había sido declarada al momento de firmar la póliza y, por tanto, era una preexistencia no informada.
Según BICE Vida, la asegurada debió haber revelado ese diagnóstico cuando respondió a la pregunta sobre “tumores, benignos o malignos” en la Declaración Personal de Salud.
La base de esta afirmación era un examen de imagenología anterior a la firma del contrato, en el que se detectó un “nódulo uterino sugerente de un mioma”.
Pero para la Corte de Apelaciones de Concepción, ese argumento no se sostiene. En fallo dividido, la Quinta Sala del tribunal —integrada por los ministros Claudio Gutiérrez Garrido, César Panés Ramírez y la abogada (i) Marta Araneda Fraile— dio la razón a la recurrente, señalando que no puede exigirse a una persona declarar una patología que no le ha sido diagnosticada de forma clara.
“No procedía exigir (…) un conocimiento cabal y real del diagnóstico médico de ‘mioma uterino’, porque (…) el aludido nódulo es solamente ‘sugerente’ del mioma”, indicó el fallo.
El tribunal también cuestionó que la compañía se refiriera a la existencia de un “tumor”, cuando el informe médico solo hablaba de un nódulo e impresión diagnóstica, términos que no necesariamente implican una certeza médica.
“La negativa de cobertura del siniestro carece de fundamentos y, por tanto, deviene en ilegal al vulnerar (…) la ley del contrato celebrado entre la asegurada y la compañía”, sostuvo la mayoría del tribunal.
La resolución concluyó que la actuación de la aseguradora fue arbitraria e ilegal, y que afectó el derecho de propiedad de la asegurada al impedirle recibir la prestación pactada.
Por eso, ordenó a BICE Vida otorgar la cobertura correspondiente a la operación y condenó a la empresa al pago de las costas del juicio.
La decisión fue adoptada con el voto en contra del ministro Claudio Gutiérrez Garrido, quien estuvo por rechazar el recurso.
