Aseguradora negó cobertura a pensionado con 91% de invalidez: Suprema ordenó pagar porque tergiversaron el contrato
En diciembre de 2023, un pensionado fue diagnosticado con insuficiencia renal crónica en etapa 5, una condición médica severa que, según los términos de su póliza colectiva contratada con MetLife Chile desde 2019, estaba expresamente cubierta bajo el concepto de “enfermedades graves”.
Según se puede apreciar en el fallo judicial, en abril de 2024, la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (Compin) le reconoció una invalidez superior al 91%.
Sin embargo, cuando el afectado denunció el siniestro para activar el seguro, la aseguradora se negó a pagar.
Según MetLife, el beneficio económico solo era procedente si la invalidez tenía un origen accidental, interpretación que fue considerada por el afectado como una distorsión del contrato.
Alegó que se estaba ignorando una cobertura claramente estipulada, lo que vulneraba su derecho de propiedad sobre la prestación asegurada y afectaba su situación económica.
La controversia escaló hasta la Corte de Apelaciones de Concepción, donde se presentó un recurso de protección.
MetLife admitió la existencia del contrato y que la póliza incluía enfermedades graves, pero insistió en que el origen no accidental de la invalidez impedía el pago.
BancoEstado Corredores de Seguros, en tanto, afirmó que su rol era meramente de intermediación y que no participaba en la evaluación del siniestro.
El tribunal de alzada concluyó que la interpretación de MetLife fue arbitraria e ilegal. El fallo detalló que la póliza define expresamente la enfermedad renal grave como “cualquier tipo de enfermedad que afecte el correcto funcionamiento de alguno de los dos riñones” y no exige que el origen sea accidental.
Por tanto, la actuación de la aseguradora fue calificada como contraria a derecho, al tergiversar el alcance de la cobertura pactada y desatender una condición médica “claramente amparada”.
“Se desatiende una condición médica claramente amparada en la póliza contratada y se tergiversa la naturaleza de la garantía comprometida”, sostuvo el tribunal.
Agregó que el incumplimiento también resultó ilegal, “pues desconoce el tenor literal de la misma”, infringiendo además el principio de buena fe contractual.
La Corte también valoró que la afectación del derecho de propiedad del recurrente seguía vigente, a pesar de sus gestiones ante Sernac y la Comisión para el Mercado Financiero.
A su juicio, el daño era actual, concreto y generaba perjuicios continuos mientras no se ejecutara el pago.
Respecto de BancoEstado Corredores de Seguros S.A., la Corte resolvió que su rol de intermediario no lo eximía de responsabilidad, y ordenó que entregara en un plazo de 10 días hábiles toda la documentación contractual del seguro.
El monto exacto que MetLife deberá pagar no fue determinado en la sentencia, pero según lo establecido en la póliza, equivale al 50% del capital contratado para la cobertura principal de fallecimiento. La Corte Suprema confirmó el fallo en su integridad.
