Más allá de las experiencias personales de maltrato hacia mujeres en centros de salud públicos y privados que son denunciadas cotidianamente, las especialistas coinciden en que la violencia obstétrica es un problema estructural, propio de un sistema que avala e incentiva estas situaciones más allá de la formación del personal médico y sus prácticas.

Diversos estudios dan cuenta del trato deficiente que las mujeres experimentan en todo el mundo, incluida la atención abusiva, negligente o irrespetuosa antes y después del nacimiento. Hay diversos factores comunes, como el incentivo al parto rápido y en cadena, la patologización del proceso reproductivo y la subordinación de la voluntad de las mujeres, parte de un marco general de desconocimiento de sus derechos sexuales y reproductivos.

Se trata de un problema sistémico con manifestaciones de diversa índole según el territorio, que han sido objeto de estudio de diversas investigadoras. En Chile, tres mujeres especializadas en el tema detallaron a El Desconcierto cuáles son las expresiones más comunes de violencia en las salas de parto.

Parir acostada: La restricción del movimiento

Durante años las mujeres han sido obligadas a parir de la forma más incómoda que se pueda adquirir: la postura de litotomía. "Son obligadas a parir de espalda y con las piernas en alto. Antes se creía que era lo mejor, pero realmente es lo que más daño ha provocado a las mujeres. Es la que justifica y potencia la episiotomía -incisión en el periné de la mujer-, por ejemplo", explica la matrona Mónica Candia, miembro de la Coordinadora de Derechos por el Nacimiento.

La limitación de movimiento tiene otras formas, como el prohibir a la mujer que camine libremente en las horas previas al parto, un proceso que estimula el proceso de forma natural. "Esa es de las más comunes: negar libertad de movimiento dejándola amarrada a una cama, siendo que hace 30 años se viene diciendo que una mujer tiene que moverse libremente, para ir adecuando las contracciones y que al bebé le falta oxígeno en esta posición", complementa Natalia Toledo, de Parir Nos.

Episiotomía, oxitocina sintética y otras intervenciones

La episiotomía, que consiste en la incisión realizada en el periné de la mujer con el objetivo de evitar un desgarro durante el parto, fue otra de las prácticas indiscutidas por años en pacientes primerizas, hasta que la Organización Mundial de la Salud se pronunció al respecto, asegurando que solo un 20% de las episiotomías practicadas comúnmente son realmente necesarias. 

De hecho, la OMS la recomendó solo en caso de partos complicados, sufrimiento fetal, desgarros de tercer y cuarto grado, bebés de gran temaño, escasa elasticidad vaginovulvoperineal y estrechez o hipoplasia vulvovaginal.

"La indicación en los hospitales era que al 100% de las mujeres había que hacerle episiotomía. Nadie se lo cuestionaba, a nadie se le ocurría que una mujer pudiera parir sin daño, entonces se le exponía a lo que se pensaba como daño menor", explica Mónica Candia.

La matrona Natasha Toledo enfatiza que la episiotomía "se recomienda entre el 15 al 20% de las mujeres que de verdad lo necesitan, que no tienen fuerza de pujo, cuando la guagua es muy grande. El 80% de los casos no es necesario".

El uso de oxitocina sintética es otro de los procedimientos resistidos: su uso agiliza el proceso de parto, provocando un aumento en la frecuencia e intensidad de las contracciones. Las especialistas acusan que es una práctica invasiva y anula el efecto de la oxitocina producida por el cuerpo de manera natural, una hormona que ayuda con el dolor del proceso.

"La oxitocina natural te permite cruzarlo, hay dolor, pero no es un sufrimiento que no sea llevadero, porque hay pausas naturales que el organismo va marcando y que no existen con la oxitocina sintética. La oxitocina sintética es una contracción tras otra y las matronas por años, incluyéndome, teníamos que conseguir 4 a 5 contracciones en 10 minutos, porque ese era el tiempo que la güagüa necesitaba para respirar o no. Por supuesto que le provoca sufrimiento al bebé", explica Mónica Candia.

Exceso de cesáreas en el sector público y privado

A juicio de las matronas, otra forma de violencia se manifiesta cuando el equipo de salud se colude para inducir a la mujer a la cesárea, sin advertirle que contempla una mayor intervención quirúrgica, con más riesgos que un parto normal.

"Se ha instalado la cesárea como segura, como rápida, que previene de traumas peritonales", sostiene Michelle Sadler, antropóloga médica especialista en el nacimiento.

Pese a que la OMS recomienda el procedimiento en solo un 10 a 15% de los partos totales -bajo justificación médica-, Chile es uno de los países con las tasas más altas de cesáreas: solo en 2016, el 43% de los nacimientos fue por esta vía. El escenario es aún más peligroso en el sector privado, donde la intervención se dispara -casi al 70% del total de partos- debido a los incentivos económicos del sector para su práctica.

"En otros países cuando hay cesárea por requerimiento materno se averigua por qué. Ahí se considera, pensando en beneficios y consecuencias negativas, que lo que médicamente se recomienda es un parto vaginal. Hay una autonomía importante en la decisión de la mujer que no se puede negar, pero requiere averiguar por qué está pasando", añade Sadler.

Contrario a lo que se piensa, en la salud pública también es frecuente la cesárea y se ha potenciado de la mano del bono PAD de Fonasa: "Es barato, los profesionales reciben poco honorario, no van a usar demasiadas horas para dedicarse al parto fisiológico que toma mucho tiempo. La gran diferencia es el tiempo: en una cesárea se demora 45 minutos o 1 hora máximo, en un parto vaginal acompañado, con la espera, demora muchas horas", explica la especialista.

Ayunos prolongados y aislamiento de las mujeres

La extensión de un ayuno de alimentos prolongado -que en en ocasiones se amplía al consumo de agua- es una práctica que comenzó a ser cuestionada por los especialistas. Es frecuente tanto en la red pública como en los centros privados y se constata en los testimonios de violencia obstétrica de las mujeres chilenas.

Desde su experiencia, la matrona Mónica Candia explica que "antes muchas te pedían agua y como había miedo de que te fueran a pillar, agarrabas una mota de algodón y le mojabas la boca, porque si el médico anestesista te sorprendía era reto seguro".

Del mismo modo, la soledad a la que son sometidas las mujeres en las salas de parto también fue observada como un problema transversal por una investigación que aborda la violencia obstétrica y sus expresiones alrededor del mundo. En muchos casos, el personal médico tiene instrucción de evitar la compañía de las mujeres en proceso de parto por su pareja y familiares, lo que les impide obtener apoyo y contención psicológica cercana.

"Siempre van a sacar una serie de razones: que tienen poco espacio, que no está la infraestructura adecuada, siempre van a haber excusas para evitar que las mujeres estén acompañadas. Claramente, cuando una mujer está sola es más fácil vulnerarla. Es más fácil realizar muchas prácticas sin sanción", recalca Natasha Toledo.

Maniobra de Kristeller, tactos vaginales y rotura de membranas

Muchas expresiones de violencia obstétrica tienen lugar de la mano del objetivo de agilizar el parto. La maniobra de Kristeller es una técnica aplicada por el personal médico que consiste en ejercer presión con ambos puños o el antebrazo sobre el fondo del útero de la mujer, independiente de la altura, para acortar el proceso de expulsión del bebé.

El procedimiento se practicó sin discusión durante un largo tiempo en todo el mundo, pero sus riesgos ya no pasan inadvertidos. Entre ellos, desprendimiento de placenta, desgarros en el periné, rotura uterina, fractura de clavícula del bebé y lesiones en el plexo braquial. 

"Se supone que era la forma de salvar a un bebé que estaba en sufrimiento fetal o peligro de muerte. Alguna vez la hice por el mismo objetivo de salvar un bebé a una madre agotada y también la viví en carne propia, cuando parí a uno de mis hijos. A la mujer se le hace parir en forma de litotomía, recostada, bajo los efectos de una anestesia que le bloquea todos los reflejos naturales del cuerpo para pujar, sometida a muchas horas de no moverse para poder dilatarse y parir. Lo mejor, absolutamente, es caminar", cuenta la miembro de la Coordinadora por los Derechos del Nacimiento.

A su vez, la práctica de realizar tactos vaginales de forma continua -en ocasiones, no solo aplicada por la matrona o matrón a cargo, sino también por estudiantes universitarios- para agilizar el proceso, tiene durante el parto un efecto particularmente doloroso.

La director de la agrupación ParirNos explica que "hacer tactos en forma rutinaria, sin que hayan cambios en la forma en que ella manifiesta las contracciones, es un error. El tacto vaginal en trabajo de parto es bastante doloroso, es muy molesto, cuando se hace de forma brusca y frecuente es muy incómodo. No es igual al tacto vaginal en una consulta ginecológica".

Pese a lo señalado en las Recomendaciones para el Parto Humanizado de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el programa gubernamental de Chile Crece Contigo, la rotura artificial de membranas es otra de las intervenciones frecuentes que invaden el parto fisiológico. En buena parte de los casos, ocurre de la mano de la maniobra de Hamilton, que consiste en despegar del útero el polo inferior de la bolsa amniótica, pasando el dedo índice a través del canal cervical.

La rotura de la bolsa no es aconsejada a menos que haya una detención de más de cuatro horas del proceso de parto, pero es una práctica frecuente en la denuncia de las mujeres sobre violencia obstétrica. Se trata de un procedimiento particularmente violento cuando ellas han optado y comunicado su decisión de dar a luz de forma natural.

"Esa cadena de intervenciones rutinarias es lo que ha probado ser más dañino: negar el trabajo de parto complejo porque no lo esperaste. Las guías de obstetras americanos concluyeron que lo que habían determinado como tiempo normal era muy corto, no le daba tiempo a las mujeres. La misma práctica médica ha generado protocolos dañinos porque no ha respetado la fisiología del nacimiento", complementa la académica Michelle Sadler.

Según las especialistas, todo parte desde una misma visión macro, que se desprende la forma en que se concibe a la mujer y sus procesos reproductivos: "Están extremadamente patologizados y medicalizados", añade Toledo.

"Un punto más para el marido"

Una de las situaciones comunes en los relatos de las mujeres apunta al procedimiento que realizan algunos médicos a la hora de cerrar episiotomías o desgarros producidos por el parto, denominado "el punto del marido" o "el punto del marido agradecido".

La intervención es parte del proceso de suturación realizada en la vagina de la mujer tras el parto vaginal y se trata, básicamente, de un punto extra que buscaría incrementar el placer sexual de sus parejas estrechando el órgano genital. No es un mito ni de una creencia popular: muchas mujeres lo han denunciado, acusando los peligros que significa en algunos casos, y las propias especialistas lo reconocen.

"Cuántas veces terminábamos la sutura de la episiotomía diciéndole a la mujer: 'quedaste como nueva', 'quedaste cero kilómetro, como niña de 15'. Eran comentarios muy inadecuados, ahora te preguntas qué estábamos transmitiendo", reflexiona la matrona Mónica Candia.

A su vez, Michelle Sadler, miembro del Observatorio de Violencia Obstétrica, señala que hay quienes dicen que los genitales de la mujer, después de parir, van a quedar "con todo esto abierto, gigantesco, que el hombre después no va a tener placer. Una enciclopedia antigua hablaba del 'pobre pene que quedaba nadando después del parto'. Está la idea de que la mujer es un objeto de satisfacción sexual para el hombre, entonces se preocupan de cómo dejarla bien para él, no para ella".

La ausencia de alternativas de parto respetado

El maltrato que durante años han experimentado las mujeres en algunas salas de parto las ha convencido de buscar otras opciones. A la idea de parir en casa -cuestionada en algunos círculos debido a los riesgos que conlleva su práctica sin supervisión médica para la mujer y su hijo- se sumó desde 2008 la apertura en Chile hacia el parto respetado, pero su avance aún es incipiente.

Con una experiencia exitosa en el Hospital de La Florida -que en 2016 logró un total de 74% de partos naturales, alcanzando la tasa más alta del país en recintos públicos- las salas de parto han comenzado a integrar lentamente espacios donde las mujeres puedan elegir las condiciones más aptas para dar a luz. Además de respetar los tiempos propios del nacimiento, contemplan servicios que ayudan de forma natural con el dolor del proceso y buscan relajar a la mujer, en un ambiente de privacidad, respeto y silencio.

También existen salas de parto respetado en los hospitales Padre Hurtado, San José, Sótero del Río y El Carmen de Maipú, así como en otros centros públicos y privados a lo largo del país. La alternativa está, pero aún es escasa y no siempre se adapta a lo que la mujer desea de dicha instancia.

En este escenario, las especialistas son enfáticas en señalar que la opción del parto en casa no es algo exótico. Explican que sus riesgos no son propios de la práctica, sino de que el sistema no la ampare y reconozca. Así lo asegura Michelle Sadler: "Es de bajo riesgo cuando hay sistemas que así lo conciben, cuando los seguros te pagan el parto en casa, tienes transporte seguro y todo. En nuestro país está al filo de la ley, nadie te lo paga, a las parejas no les cubren ni Fonasa ni Isapre y es caro. Ahí hay un debate complejo porque el sistema no te está ofreciendo alternativas para lo que el mundo ya contempla".

Con profesionales y una red preparada para atender el nacimiento en el hogar, las voces expertas dicen que puede llegar a ser más seguro que parir en una maternidad tradicional, donde es difícil escapar de las intervenciones innecesarias. Por ello, en lugar de negarse a su práctica, proponen que las autoridades se hagan cargo de normarlo y hacerlo seguro. Todo, reconociendo que "un parto atendido donde sea nunca va a estar exento de riesgo", como recalca Sadler.

La matrona Natasha Toledo explica que "el modelo que nos muestran los países más desarrollados es donde el Estado ofrece diversas alternativas a la mujeres para que puedan parir según sus propias concepciones culturales, espirituales y étnicas. Si hay embarazo sano, la casa ha mostrado similar mortalidad y resultados, con la más mínima medicalización y a un costo muy bajo para el Estado".

Toledo recalca que no es una opción para todas, sino para aquellas mujeres sanas sin patologías como hipertensión, enfermedades crónicas y obesidad: "Si el Estado provee a esas mujeres un parto en casa, dejamos mucho libre y menos saturado los hospitales para las mujeres que realmente lo necesitan. Hoy se trata a las embarazadas sanas como enfermas y las enfermas no tienen la atención adecuada".

La violencia psicológica, un factor común

Otro factor común de los testimonios de mujeres son las experiencias de malos tratos, humillaciones, no reconocimientos del sufrimiento y otras recriminaciones machistas a la hora de parir. Un ejemplo frecuente son frases como "si te gustó abrir las piernas, ahora aguanta" y otras expresiones

"¿Por qué a la mujer la vas a castigar por haber ejercido su sexualidad al momento de parir? Eso no tiene ningún sentido. Eso demuestra que no es es llegar y atender un parto como un apendicitis, requiere de otras habilidades y de discusiones más profundas", comenta la antropóloga Michelle Sadler.

A pesar de los avances, también se viven expresiones de discriminación por las condiciones de la mujer, bajo factores étnicos, de edad, vida sexual y creencias personales. Otra forma es la comunicación deficiente entre el personal de salud y la usuaria, desde prácticas que no son consensuadas, hasta falta de detalles sobre los riesgos de algunos procedimientos y de información sobre su estado de salud y la del bebé.

"Si tú entrevistas a mujeres, desgraciadamente en algunos lugares sigue pasando. Tiene que ver con la sexología y muchos otros temas de nuestra sociedad. Falta que la mujer se empodere, cuestione y denuncie", completa la matrona Mónica Candia.

Un sistema que lo avala: inexistencia de marco legal de denuncia y protección

A juicio de las entrevistadas, es necesaria una ley que proteja a la mujer de la violencia obstétrica, porque ninguna de las prácticas descrita se encuentra penalizada como tal. Aunque existe la ley de derechos y deberes de los pacientes, las mujeres no tienen un canal para la denuncia de estas situaciones en un contexto específico.

Así lo explica Natasha Toledo: "Dice que todo paciente tiene derecho a negar un procedimiento, pero está supeditado a la norma de cada servicio. La mujer tiene derecho a exigir libremente su posición para el parto, un tiempo de contacto con su hijo, acompañada en todo el proceso de parto, no solo expulsivo. Estando normado va a ser mucho más fácil exigir que se cumpla".

También concuerdan en que existen condiciones estructurales que avalan la violencia: las restricciones de los sistemas de salud al momento de otorgar opciones para el parto y los estímulos económicos detrás de procedimientos como la cesárea, considerando que el 40% de las mujeres dan a luz en el sistema privado.

"Tiene incentivos económicos perversos que ponen en riego la salud de la mujer y del niño. Lo único que importa es hacerlo rápido: es un acto quirúrgico médico que desconoce toda la otra dimensión espiritual y psicológica, no hay espacio para ello. Importa que el bebé y la madre salgan vivos pero no se da espacio para que ella tenga una experiencia que la deje con autoestima, en donde se sienta protagonista y mantenga su autonomía", añade la especialista.

Lo mismo apunta Michelle Sadler: el sistema de salud promueve la "patologización de los procesos reproductivos y las intervenciones en cadena, cuyo paradigma mismo ya concibe como jerarquías que las mujeres están en una escala inferior, que no tienen autonomía para tomar decisiones. Se justifica el trato en ese modelo".

El problema del currículum: la formación académica del cuerpo médico

Uno de las principales problemas para la erradicación de la violencia obstétrica es la formación académica del personal médico, con un currículum que durante años ha legitimado la sobremedicalización, la sumisión de la voluntad de la mujer y los procedimientos invasivos y peligrosos.

La integrante de la Coordinadora de Derechos por el Nacimiento sostiene que fue necesario que los profesionales se dieran cuenta de que "por el bien de la ciencia estábamos dañando a las mujeres. Eso desde el punto de vista de la formación. Las mujeres entendieron que esa era la forma, entonces había una pasividad y una entrega. No se cuestionaba, era a lo que se iba".

La mayor resistencia de los médicos y especialistas ha sido el desconocimiento: "Decir que yo aprendí de tal manera y así lo he hecho durante 40 años y no me considero violenta. Lo importante es cuestionar nuestras prácticas", añade Candia. Aunque al interior de las aulas el tema se caricaturizó como una preocupación hippie o new age, la propia ciencia ha demostrado lo riesgoso e innecesario de algunas prácticas en el parto y pide a los profesionales que se eduquen al respecto.

"Hay una reproducción que va más allá de la buena o mala voluntad del profesional de salud. Ellos responden a una cuestión estructural mucho más amplia, lo que no justifica nunca un maltrato. Lo importante es no reducir el problema a que ciertos profesionales hacen ciertas cosas", apunta Sadler.

"También se necesita incluir dentro de la educación sexual, hoy inexistente, todo sobre el proceso de parto, de gestación, hablar sobre lo que es violencia de género y cómo nos ocurren en todas las dimensiones de al vida, incluyendo nuestros procesos reproductivos. Que se hable sobre la fisiología del parto: en los consultorios hay matronas que les enseñan a las mujeres cómo soportar los procedimientos y quedarse calladas, en lugar de educarlas en derecho", explica Natasha Toledo.

A juicio de la especialista, las mujeres deben informarse para identificar las posibles situaciones de riesgo y poder elegir: "Muchas se enfrentan a entender el parto cuando se está embarazada. No se educa ni se enseña al respecto y cuando no sabes, temes mucho y entregas todo el poder. Nunca vas a dimensionar que lo que te están haciendo no corresponde o no se basa en la evidencia", cierra.