La identificación del carácter político de la salud es un aspecto central del proceso iniciado con la revuelta del 18 de octubre, sintetizado de manera notable por el eslogan “No era depresión, era neoliberalismo”. Dicha revuelta abrió y legitimó de manera audaz espacios de reflexión y de demanda ciudadana que hasta ese momento parecían impensables o, inclusive, eran tildados de ilusorios o irracionales: nueva Constitución, paridad, género, dignidad como parte de la vida cotidiana, multiculturalidad, por nombrar sólo algunas temáticas, estaban más allá de lo pensable dentro del consenso político existente desde el 1990. En ese contexto, continuar con la ideología sanitaria neoliberal como el marco conceptual, metodológico, y financiero dentro del cual se toman las decisiones relativas a la protección y el cuidado de la salud, es una renuncia inaceptable y un abandono de una de las demandas más sentidas de las y los chilenos. Es justamente esa ideología sanitaria neoliberal (plasmada en múltiples mecanismos nacionales, regionales y locales) la que posibilita las crecientes ganancias de las isapres, de los proveedores privados controlados por transnacionales de la medicina comercializada, la transferencia de recursos desde el Estado hacia isapres y proveedores privados, una infraestructura desfasada con las necesidades, un personal de salud insosteniblemente exhausto (además de mal remunerado) y calidad de la atención criticada por los usuarios, entre otros numerosos efectos. Es esa ideología neoliberal la que ve a los recursos dedicados a la salud y el bienestar como ‘gasto’ y no como la acción positiva de la sociedad que, tras deliberar, decide democráticamente qué hacer para mejorar la vida de todas las personas y no solamente de aquellas que pueden pagar. En nuestro concepto, eso no es ‘gasto’ sino que ‘inversión’.

La vida, su protección, su promoción, el buen vivir, el ambiente en que habitamos, el bienestar, el cuidado y la rehabilitación de las personas enfermas, están en el centro del quehacer político y económico de toda sociedad, aunque esta centralidad no se quiera reconocer. El derecho a la salud es un derecho sintético, por cuanto su ausencia inhibe el ejercicio de otros derechos (derecho al trabajo, participación, otros), y el no cumplimiento de los otros derechos afecta el bienestar y la salud. Dicho de otra manera: la vida y la salud son esencialmente políticas, y las acciones del Estado y los agentes políticos y económicos las afectan, ya sea por acción o por omisión. Creer que son un tema ‘técnico’ es un profundo error conceptual que ha tenido y tiene enormes consecuencias en la vida de chilenas y chilenos. Por ejemplo: ¿puede haber algo más político que la manera en que se ha enfrentado la pandemia, con su secuela de muertes, daño económico, social, educacional, y de violencia domestica? ¿O algo más político que las decisiones ‘técnicas’ que han transformado a Chile en una larga y angosta faja de las inadmisibles zonas de sacrificio? Entender que la salud tiene determinantes sociales es un avance necesario. Sin duda alguna es, por ejemplo, un avance importante considerar el efecto que la precariedad laboral, la desigualdad de ingresos, el tipo de transporte, o el diseño de las ciudades, tienen sobre el bienestar y la salud de las personas, y dicho impacto debe por ende ser una dimensión central de todas las políticas estatales, en áreas tan diversas como educación, transporte, trabajo y urbanismo, entre otras. Sin embargo, aunque necesario, dicho avance es insuficiente en nuestro país pues el peculiarmente extremo y fundamentalista neoliberalismo chileno –de manera radical, excluyente, y totalizante– ha hecho del lucro el imperativo central del funcionamiento de la sociedad, haciéndolo esencia constitucional inapelable, indeleble e inmodificable en la Constitución de Pinochet, pero también normalizando y naturalizando dicha ideología en la mente y la conducta de las y los habitantes del país, incluyendo sus actores políticos. Dada la profundidad de dicha impronta neoliberal, es absolutamente necesario oponer a la ideología neoliberal (que estrecha al máximo las opciones vitales y existenciales de las más amplias mayorías ciudadanas, y destruye ecosistemas explotando recursos naturales como si estos fueran infinitos y renovables) una visión que sitúa a la vida, su protección, su promoción, el buen vivir, el bienestar, el cuidado y la rehabilitación de las personas enfermas, como definitorias de la política económica, por cuanto es la política económica en sí misma, y las opciones valóricas y políticas que subyacen a las decisiones aparentemente ‘técnicas’, la que genera, a través de sus decisiones, postergaciones, abdicaciones y omisiones, las condicionantes sociales de la salud física y mental. En otras palabras, proponemos situar la promoción y el cuidado de la salud de las personas y su ambiente en el centro de las decisiones de la política económica del país y no que las decisiones económicas se sigan tomando sin considerar su impacto negativo en bienestar, en malestares e incluso en mortalidad.

Vemos como esenciales las demandas de que la promoción y el cuidado de la salud sean integrales, interculturales, inclusivas de las diversidades de género, culturales, territorial y etarias, y en que la participación y la vigilancia democrática de usuarios sea efectiva a todo nivel. Sin embargo, nos preocupa que –de no mediar un cambio sustancial en la manera en que ‘el gasto en salud’ y ‘el presupuesto público de salud’ son conceptualizados, calculados, y distribuidos, rompiendo con la ideología sanitaria neoliberal– todas las demandas recién mencionadas de una promoción y un cuidado integral no serán más que palabras vacías, inertes, estériles, poblando documentos programáticos y declaraciones ministeriales. Es esencial poner los recursos económicos en las áreas en las que se ha dicho que se actuará. Cualquier otra opción será un abandono inexcusable de las demandas que las chilenas y chilenos han realizado por décadas y en particular desde el 18 de octubre.

Respecto del financiamiento de la salud, se podrían distinguir cinco modelos: 1) el modelo Beveridge (Gran Bretaña), donde el Servicio Nacional de Salud es financiado con impuestos generales de la nación y en la que el Estado es propietario, que gestiona y administra toda la red de servicios con cobertura y acceso universales, sin la obligación de pagar al momento de recibir la atención; 2) el modelo Bismarck (Alemania), que utiliza un sistema de seguros (fondos de enfermedad), generalmente financiados conjuntamente por empleadores y empleados, con cobertura universal y sin fines de lucro, y que admite seguros complementarios y medicina privada; 3) El modelo de seguro único de salud (Canadá), que tiene elementos de los modelos de Beveridge y Bismarck, que utiliza proveedores del sector privado (el pago proviene de un programa de seguros administrado por el gobierno en el que todos los ciudadanos contribuyen y, dado que no hay necesidad de marketing, no hay motivos financieros para denegar cobertura y acceso u para lucrar); 4) el modelo Semashko (Cuba), en que una fracción del Producto Interno Bruto (PIB) es asignada discrecionalmente a salud por la autoridad política, con cobertura y acceso universales, sin la obligación de pagar al momento de recibir la atención, altamente centralizado; y 5) el modelo de pago directo de bolsillo, un verdadero ‘no-sistema’ de salud, en que el acceso está basado en la capacidad de pago y no en las necesidades de las personas.

En el debate sobre financiamiento de la salud, llama la atención que la única opción que se examina en las propuestas del Colegio Médico con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, de los programas de Daniel Jadue y de Yasna Provoste, es la opción de seguro universal. Inclusive en los anexos de la propuesta Colegio Médico/Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, solamente se describen transiciones desde sistemas de multi-seguro a seguro único. La opción de financiamiento a través de impuestos generales (el modelo británico) ni siquiera se menciona. La omisión de otros modelos de financiamiento y la presentación de ‘el seguro’ múltiple o único como las únicas alternativas existentes son preocupantes. Una excepción notable a esta tendencia es el documento del Centro de Sistemas Públicos (CPS), del Departamento de Ingeniería Industrial de la Universidad de Chile, el cual propone “un sistema de salud centrado en las personas y los territorios que habitan, establemente profesionalizado, con tecnologías apropiadas e importantes grados de autonomía respecto de la autoridad política de turno” con “acceso universal y gratuito para toda la población, financiado por impuestos generales”.

El programa de la candidatura presidencial de Apruebo Dignidad dice, en relación con el financiamiento de la salud curativa, bajo el título “Fonasa Universal”: “Generaremos un Fondo Universal y un administrador único de Salud, decretando la universalización de la cobertura de Fonasa, quedando todas las personas del país afiliadas a dicha institución. Esta recaudará y solidarizará las cotizaciones de las y los trabajadores (7%), junto a los aportes del Estado”; y más abajo dice: “Incrementaremos la inversión fiscal en salud de manera progresiva hasta llegar a parámetros OCDE, buscando reducir el gasto de bolsillo de las personas y la importancia de las cotizaciones en el financiamiento”. Este párrafo tiene varias omisiones preocupantes. En primer lugar, no se hace mención alguna de la posibilidad de financiamiento de la salud a través de los ingresos de la nación (impuestos generales, utilidades de empresas estatales, royalty específico, etc.), que permitirían eliminar las omnipresentes ‘cotizaciones’ y el ‘copago’. También es preocupante la ausencia de toda referencia al aporte de los empleadores (elemento central del modelo Bismarck). Estas dos omisiones, junto a lo afirmado en el texto, nos llevan a considerar que hay un riesgo de que el financiamiento de la salud, y por ende el funcionamiento de la salud pública, continúen dentro de los parámetros generales de la ideología sanitaria neoliberal de los últimos 50 años. No queremos esto.

Un financiamiento adecuado deberá ir asociado a una transformación radical del sistema público, creándose un Servicio Nacional de Salud donde se asegure la calidad y la oportunidad de las prestaciones y los programas, en los aspectos administrativos, técnicos, profesionales, de trato y respeto, de infraestructura y equipamiento. Es lo que sin duda han estado demandando las y los chilenos por décadas, y las y los trabajadores de la salud estarán disponible para dicha transformación si se les da el reconocimiento salarial y de carrera funcionaria que se requieren. Será un gran desafío. Pero esa es exactamente la razón por la cual la discusión sobre las motivaciones y las prioridades de la ‘salud’ (y ‘el financiamiento de la salud’) no es ni ha sido nunca ‘técnica’, para ser dada dentro de cuatro paredes entre expertos, sino que debe ser una discusión crucialmente política en la que todas, todos y todes, en la arena pública, participemos y decidamos.