Durante sus años como psiquiatra en el Hospital del Trabajador, el académico de la Facultad de Medicina y director de la ONG Médicos Sin Marca, Juan Almonte, debió atender una gran cantidad de pacientes que se quejaban de síntomas, que para el especialista más que responder a una enfermedad psiquiátrica como tal, se vinculaban a una serie de estresores psicosociales, que lo hicieron preguntarse realmente por la posibilidad de que se estuviera utilizando la consulta psiquiátrica para resolver problemas que la sociedad no estaba abordando de la manera correcta.

"La consulta psiquiátrica ambulatoria hoy día en Chile, nos pone a los clínicos en el contexto de tener que lidiar con casos que responden más bien a conflictos con la realidad externa que una enfermedad psiquiátrica propiamente tal. Lo que no quiere decir que la realidad externa no pueda producir algunos síntomas, ni que no sea válido preguntar por ellos, sino que el problema principal pareciera estar dado en relación a factores sociales, económicos y laborales, secundariamente o terciariamente médicos", advirtió el académico del Departamento de Psiquiatría Oriente de la U. de Chile.

La experiencia vivida por Almonte en el Hospital del Trabajador motivó en gran medida la elaboración del artículo "Licencia médica psiquiátrica: revisión de los efectos positivos y negativos del proceso", documento publicado recientememente en la Revista Médica de Chile, junto a Pablo Muñoz y Javiera Parrini. El trabajo de los profesionales, da cuenta no solo de la falta de literatura a nivel internacional sobre el tema, sino además advierte sobre las elevadas cifras de licencias vinculadas a patologías de salud mental en el mundo, y particularmente en el país, donde los gastos por licencia médica psiquiátrica alcanzan el 27 por ciento del gasto total, lo que lleva a poner sobre la palestra un tema poco debatido, tanto desde el punto del médico, como del paciente y de la sociedad en que ambos participan.

- ¿Cómo explicamos el fuerte alza que han tenido las licencias psiquiátricas en los últimos años?

La psiquiatría hace 100 años atrás se dedicaba a la esquizofrenia, a los trastornos maníaco-depresivos y a los problemas relacionados con la sífilis y el uso de alcohol y drogas. Hoy día, vemos cuadros que son de menor gravedad y complejidad de acuerdo a eso, de menor invalidez asociada, pero que son mucho más frecuentes en la población. Hay tasas de diagnósticos mucho más altas, y en ese sentido el Programa GES de Depresión ha implicado para la atención psiquiátrica en Chile un aumento importante de consultas a nivel público como privado. Por otro lado, en diagnósticos como depresión, cuadros adaptativos y trastornos ansiosos, los criterios de son bastante flexibles en su uso. Lo que un médico puede ver como depresión, otro lo puede entender como duelo y otro como que aquí no está pasando nada. Ahí hay un flanco abierto, que permite que muchas consultas que no tienen directamente que ver con una enfermedad o trastorno mental, se canalicen a través de la consulta psiquiátrica, donde hay una acogida del problema y la posibilidad de disminuir algunos síntomas.

- En este sentido, ustedes presentan algunos casos comunes de pacientes que, por ejemplo, buscan soluciones en la consulta frente a temas que tienen que ver más con problemas del sistema en que vivimos que a la enfermedad psiquiátrica misma.

Sin duda, y eso pasa porque está la posibilidad de que a través del reposo médico se acceda a una suerte de beneficio, o algunas veces incluso a la solución de un problema externo, como por ejemplo, cuando hay un familiar enfermo, y no existe la organización para que alguien puede hacerse cargo y cuidarlo. A diferencia de otros países, en Chile no tenemos una política pública que permita proteger a esa familia. Entonces, una licencia o algún otro método, puede permitir que esa persona no pierda su trabajo y su sueldo por dedicarse a cuidar a su familiar. Esa no es una enfermedad del cuidador, sino que es una condición social y familiar, que es discutible si es la medicina la que se tiene que hacer cargo y a través de una licencia médica, además.

El aislamiento, la disminución de la probabilidad de volver a trabajar, el perjuicio económico e incluso un aumento en la mortalidad, son algunos de los efectos negativos por licencia médica que ustedes mencionan tras la revisión de literatura respecto al tema. ¿Cuál es su visión respecto a la utilidad de esta alternativa?
Como estrategia terapéutica, la licencia médica a diferencia de otras como los fármacos, cuenta con muy poca evidencia respecto a cómo funciona, de cuándo funciona bien, cuándo funciona mal, en qué dosis usarla, en qué circunstancia, cuándo usar una de media jornada o completa. Las referencias que tenemos para poder hacer eso, son muy pobres, no hay guías clínicas muy completas en ese aspecto para que nos orienten y hay poca investigación al respecto. Por lo tanto, queda a criterio de cada clínico cómo lo hace. No hay consenso.

- Y dentro de lo que encontraron, ¿qué podría relevar?

Que no hay ninguna evidencia que diga que la licencia médica tiene un efecto curativo en los cuadros psiquiátricos, pero que sí puede ser que existan personas muy afectadas por sus síntomas, y que eso interfiere en su capacidad de estar en el lugar de trabajo y en sus tareas, y por lo tanto, sería inconveniente mantenerlas trabajando.

En ese caso se justifica, debido al impacto funcional, que la persona esté fuera de su trabajo, pero no porque eso va a ser terapéutico en sí mismo. Más bien lo que la evidencia muestra es que el reposo en la medida que sea más prolongado, más daño causa por el aislamiento que significa, la inactividad física, cognitiva, social, y lo que va produciendo eso en términos psicológicos. Conforme van pasando las semanas, la persona se va sintiendo culpable de no estar trabajando, incapaz por estar en una vida muy pasiva y sedentaria. Se empiezan a sentir aislados, la autoestima se empieza a dañar, y eso también tiene repercusiones en otros ámbitos tanto laborales como económicos: las perspectivas de trabajo, ascenso y sueldo se echan a perder en la medida que hay licencias prolongadas.

Y lo que más nos sorprendió en este trabajo fue que la licencia prolongada tiene un efecto negativo en la salud posterior. Enfermedades cardiovasculares, algunos cánceres y la mortalidad general aumentan. Si bien esta última no se incrementa en una gran cantidad, el valor sí es estadísticamente significativo. Tras cinco años de haber tenido una licencia prolongada, la tasa de mortalidad de esa población es más alta que entre quienes no tuvieron esa licencia, habiendo tenido el mismo cuadro clínico y la misma intensidad de éste, siendo el único diferencial entre un grupo y otro, la licencia prolongada. Ese dato nos sorprendió, no lo teníamos considerado como algo que nos íbamos a encontrar.

- Pensando en los efectos negativos que produciría una licencia psiquiátrica prolongada, ¿no se levanta como una mejor alternativa la licencia parcial que a veces se ofrece a los trabajadores?

La licencia parcial existe en Chile, y es un método muy útil sobre todo para hacer reintegros progresivos. Por lo general, cuando una persona requiere licencia y está en malas condiciones para trabajar, necesitará algunos días, una semana, dos semanas fuera, y muchas veces la licencia parcial puede ser una medida terapéutica interesante, porque evita el aislamiento y permite el reintegro a una carga laboral progresiva. Bien usada puede ser muy útil. El problema en este caso está en el empleador, al que le cuesta aceptar esta medida porque siente que no le sirve alguien que va media jornada, y les complica un poco la existencia pensar cómo cubrir la otra media jornada, etc.

Lo típico que uno escucha en los pacientes es que dicen: ‘Mi jefe me dijo tómate todo el tiempo que necesites, vuelve cuando estés bien’. Eso está sostenido en una idea incorrecta, que es que la mejoría en estos cuadros psiquiátricos es del 100 por ciento, que uno un día está mal y al otro día uno está totalmente bien. La mejoría psiquiátrica se va dando en el contexto propio de la persona, donde el paciente se va recuperando en el tiempo, y una vez que está en un 70 por ciento, ya está en condiciones de volver, porque el 30 por ciento restante es una mejoría que va a seguir sucediendo en las próximas semanas a la reincorporación, y eso muchas veces hay que explicárselo a los pacientes y ojalá las jefaturas también lo entendieran de esa manera.

- En este escenario, la estigmatización de las personas que requieren licencias por salud mental aparece casi como inevitable. ¿Cómo ve ese tema?

Todo este aumento de licencias que pensamos que en un porcentaje importante psiquiatriza problemas que no son de índole psiquiátrico en su origen, lamentablemente le ha dado mala fama a las licencias psiquiátricas. Y pagan justos por pecadores, los pacientes que sí tienen la necesidad de licencia en relación con un cuadro clínico, se han visto como parte de cierto estigma, de que la licencia psiquiátrica podría ser poco genuina desde un punto de vista estrictamente médico, y eso es un problema para personas que sí están pasando por conflictos emocionales serios, quienes requieren el reposo y se ven sometidos al juicio de los compañeros de trabajo, la familia, y a procesos basados en la sospecha por parte de los médicos, las Isapres y Fonasa.

- ¿El paciente psiquiátrico logra incorporarse a su vida normal?

Los cuadros clínicos que vemos en los consultorios y las consultas responden a una amplia gama de problemas, por una parte problemas que son puntuales y que corresponden a una reacción a un hecho concreto que está pasando al momento de consultar Generalmente en estos casos los pronósticos de recuperación son muy buenos. Por otro lado, muchas de las consultas psiquiátricas, tienen que ver con personas que no han tenido un problema puntual, sino una historia de situaciones problemáticas en las relaciones interpersonales, en la estabilidad emocional, en su control del manejo de impulsos, por mencionar algunas cosas, y cuando eso ha sido una historia prolongada en el tiempo, una licencia puntual, un fármaco y una o dos consultas, serán muy poco. Ahora, para esos cuadros más graves y de evolución más prolongada, los tratamientos más profundos que incluyen fármacos y psicoterápias, han presentado resultados alentadores en el mediano y largo plazo.

- Finalmente, ¿falta discusión en Chile y en el extranjero sobre este tema? y ¿por qué es necesario que la haya?

Este es un tema que se ha dejado al arbitrio de los médicos, confiando un poco en que iba a ser su criterio el que predominaba. Yo creo que hoy día se ha puesto sobre todo en el tapete, primero porque ha significado un gasto para Fonasa y las Isapres, entonces están preocupados de poder contener este fenómeno. Y desde los médicos es poca la organización aún, pero este trabajo es un intento de eso, y de plantear no solamente el problema económico, sino de qué manera el acto médico y la relación médico-paciente se han visto interferidos por estos factores. Uno tiene con mucha más frecuencia que antes pacientes que llegan de una manera bastante demandante a solicitar un reposo para cuidar a un enfermo, por ejemplo, como si este fuera un derecho dado.

Uno puede entender esa desesperación y es muy humana, pero ahí al que le corresponde hacerse cargo es al Estado, al sistema de salud y no a esas dos personas que están reunidas en la consulta tratando de lidiar con políticas públicas que no dan abasto. Se generan situaciones muy tensas tanto para el paciente como para el profesional que tiene que estar entre la aseguradora, que está a sus espaldas, el paciente que tiene frente a él y su profesionalismo médico de hacer lo que corresponde y no solamente lo que deje más tranquilo a quien está frente suyo o al Fonasa o a la Isapre.