A partir de la serie de hechos que han sido evidenciados en el último tiempo en el sector salud, entre ellos el cuestionamiento de la Contraloría al pago de honorarios a sociedades médicas que operan dentro de hospitales, la colusión de 111 cirujanos para concertar precios de venta de sus prestaciones en la quinta región, la falsificación de la resolución de listas de espera, las muertes asociadas a listas de espera no GES, el severo endeudamiento de usuarios del sistema privado para tratar patologías catastróficas, etc., se está construyendo el relato de justificación para implementar las reformas de salud que el gobierno ha venido fraguando.

Sin entrar en materia de análisis de estas reformas, que es un hecho vienen a consagrar la lógica mercantil y de segregación que habita en el sector desde hace tiempo, se hace necesario develar y caracterizar las implicaciones profundas de este último fenómeno, porque las alternativas que se proponen desde el mundo progresista sólo se abocan a una cuestión de equidad de acceso, lo cual es acertado en la línea de distribución de la riqueza y de promoción de derechos sociales, pero no disputan explícitamente el Modelo de Atención, olvidándose de la relevancia de los determinantes sociales de la salud, o sólo considerando a los sistemas de salud como determinantes sustantivos y dejando fuera a todo el intersector y las condiciones materiales de vida, además de amparar bajo esta lógica formas de deshumanización de la atención que son generadoras de desconfianzas cada vez más profundas hacia el sistema.

La lógica mercantil y segregadora que hoy encarna al sistema de salud chileno se cristaliza a partir de la penetración capitalista en el sector (fenómeno en todo caso global, como todo avance del capitalismo), la cual se ha desarrollado a través de dos fenómenos complementarios: la formación de un complejo médico-industrial y el desarrollo de una racionalidad (ideología) que justifica las acciones que esta industria va promoviendo tendencialmente, materializadas en algo que llamaremos medicalización.

La industria sanitaria: la atención de salud devenida mercancía

La industria sanitaria en Chile surge al alero de la administración de los seguros de salud, que se posibilita con la creación en dictadura del sistema de ISAPRES. Este capital de tipo financiero, a través de la administración del riesgo de enfermar, comenzó a sacar réditos permanentes y progresivos aprovechándose del bajo riesgo que tienen sus afiliados, a la vez que potenció desde muy temprano el aumento de la oferta de camas privadas, pues esta política incentivó la demanda al introducir la posibilidad de optar a este tipo de servicios a sectores que históricamente no tuvieron acceso por el elevado precio de aquella prestación. De esta manera se puso en juego rápidamente un capital de tipo productivo que comenzó a instalar la infraestructura necesaria para aumentar la oferta, encarnada en clínicas, centros médicos y laboratorios que crecieron de manera sustantiva.

Creado el mecanismo de financiamiento y la subsecuente necesidad de aumentar la oferta, el negocio era redondo. Por este motivo se promueve la integración orgánica de los capitales de las aseguradoras con los de clínicas y centros médicos, pues la concentración del capital es condición necesaria para el desarrollo de la industria, originando lo que hoy se conoce como integración vertical. Lo anterior fue (y sigue siendo) potenciado por el traspaso de fondos públicos a los prestadores privados, a modo de bonificaciones y de compra de servicios, y su condición de posibilidad ha sido el progresivo y sistemático abandono estructural del sistema público por parte de la seguidilla de gobiernos de dictadura y postdictudura. La serie de columnas de Matías Goyenechea y Danae Sinclaire publicadas en Ciper ilustra de manera bien gráfica y con abundantes cifras este fenómeno.

De esta manera, al volverse las aseguradoras dueñas también de las prestaciones, se produce una complejización de la composición del negocio, virando desde uno donde el incentivo era a que sus afiliados no enfermen, para no comprar prestaciones externas, a otro donde se espera que enfermen, para (sobre)realizar las prestaciones que ellos mismos entregan.

Esta tendencia es importante, pues tiene plena justificación económica: mientras la productividad marginal del trabajo (PMgT) se mantenga sobre la línea del salario, el aumento de la producción generará un aumento de las utilidades en las empresas, siempre y cuando haya mercado y demanda que consuma el producto. Sabemos que en salud la demanda de los usuarios, en general, es inelástica (sobretodo cuando es garantizada por los Estados como derecho social), por lo tanto, se genera un fenómeno tendencial: año a año aumenta la cantidad de prestaciones realizadas, pues el incentivo económico está en producir y vender más prestaciones para generar más utilidades. Esto se ve reflejado en la composición del aumento del gasto en salud, donde la cantidad de prestaciones ejecutadas es lo que lo estimula y no el aumento del precio de éstas. Según cifras de la asociación de Clínicas de Chile A.G., el crecimiento de la tasa anual del gasto en salud per cápita en Chile es 4,5%, siendo el tercero con mayor crecimiento de los países de la OCDE. Dentro de la composición del gasto, la variación de precios ajustada (Índice de valor unitario bonificado) es de -1%, es decir, la contribución de los precios es marginal o incluso disminuye, en cambio, la variación de la frecuencia de uso de las prestaciones ajustada (Índice de cantidad bonificado Isapre) es de 5,7%.

Esta forma es tremendamente llamativa, pues efectivamente se puede constatar que la complejidad de las atenciones, en número de prestaciones y tecnología implicada, ha ido creciendo progresivamente a la par que aumenta el desarrollo científico y tecnológico en medicina. La sobreespecialización y la fragmentación de la atención, que consisten en la estratificación de los niveles o escenarios de atención y en el aumento general de las prestaciones otorgadas para tratar una determinada condición de salud, es una manera de aumentar las utilidades de la industria de la atención médica. De esta manera, va primando más la necesidad de vender prestaciones que la de sanar. Estos procesos marcan el devenir de la atención de salud en mercancía.

La atención de salud devenida mercancía implica la cristalización de un nuevo tipo de conciencia en los profesionales de la salud y, particularmente, en el gremio médico. Una conciencia que se funda sobre la división social capitalista del trabajo. Esta nueva conciencia se puede rastrear en un aspecto medular del acto médico, a saber, la relación médico-paciente, la cual, cuando se considera la atención médica de forma general (no caso por caso), se ha reificado para convertirse en una relación mercantil del tipo prestador-cliente, en desmedro de la vertiente humanista con la cual ha sido históricamente identificada, aquella que tiene como base la ética del cuidado. No se trata que cada médico o médica sean “malos”, o que el gremio médico en sí se haya vuelto “inmoral”, sino que la mercantilización de la salud los posiciona de hecho en una función específica de la relación de producción donde es posible obtener ganancias, una posición de privilegio.

Burocratización de la salud: medicalización

Paralelamente a la atención devenida mercancía y la sobreejecución de prestaciones que implica, se levanta una racionalidad del sentido común que, valga la redundancia, hace razonable este fenómeno: la ciencia, no tanto como forma de conocimiento, sino como ideología del capitalismo y de la Modernidad, es decir, como la identidad en forma de idea y de razón de lo que materialmente es la vida dentro del capitalismo, ha hecho eco de la revolución industrial y del aumento de la división del trabajo en la industria, y ha aumentado la complejización teórica y disciplinar de su forma de conocimiento y de las técnicas derivadas de ella, con el propósito de aumentar la eficacia empírica de este conocimiento y de estas técnicas. Dicho en “fácil”: se ha vuelto razonable que para diagnosticar y resolver un resfrío, un médico general nos pida una radiografía, nos derive a un especialista broncopulmonar para tener la opinión experta, nos recete un remedio para cada síntoma y nos cite a otra consulta posterior para ver la radiografía y/o para control. Si la atención médica no se brinda de esta forma, entonces no es segura, ni eficaz, ni de calidad. Y esto no solamente es razonable para el gremio, sino también para la gente “común”. La ciencia como razón.

Esta colonización del sentido común por parte de una ideología o una razón que legitima la sobreespecialización de la atención, que legitima la penetración de la “expertiz” médica en los más variados ámbitos de la vida cotidiana (malestar subjetivo y salud mental, consumo de drogas, derechos sexuales y reproductivos, etc.) y que recurre de manera compulsiva al fármaco para resolver cualquier cosa que pueda ser considerada problema de salud, puede ser entendida como medicalización.

La medicalización es la consecuencia de una de las formas del dominio burocrático, en este caso de los “expertos” en salud, pues desde la racionalidad descrita anteriormente, son ellos los que han delineado los contenidos, las implicancias y los límites de lo que como sociedad entendemos por salud y por atención de salud, y a través de esta definición se han vuelto indispensables y pueden explotar ese lugar de privilegio.

La crítica a la mercantilización y medicalización de la salud, como formas de expresión de la penetración capitalista en el ámbito sanitario, debe ser considerada concienzudamente por las izquierdas a la hora de construir su diagnóstico y sus propuestas programáticas. No es serio caricaturizar estas posiciones políticas con la etiqueta de “antimédicos” o “antiprofesionales”, pues el foco no es ese: el foco es lograr una explicación racional (y crítica profunda) al avance sostenido e insoslayable de una industria de la salud que es acompañada de conductas catalogadas como “inmorales”, pero que no son otra cosa que expresiones paroxísticas de una racionalidad/ideología compartida por la generalidad de los roles involucrados en la atención de salud, sobre todo por los profesionales, y que, por lo tanto, es imposible corregirlas con llamados al orden y es insuficiente abordarlas con políticas que sólo pretendan equidad de acceso, pues la insoslayabilidad del avance de esta industria, así como el avance de todas, está en su plasticidad para devorar las condiciones que se les impongan, mientras éstas no cuestionen los mecanismos escenciales a través de los cuáles se constituyen sus mercancías o mientras éstas no prefiguren las condiciones de su superación.