La Universalización de la Atención Primaria (APS-U) es señalada como el corazón de la reforma (ver aquí) que el gobierno pretende realizar al sistema de salud. En términos sencillos, esta política pública, actualmente en fase de piloto, permite que personas beneficiarias de Isapres y de previsión de FF.AA. y Orden, puedan acceder a prestaciones en el nivel primario de atención en los mismos términos que los beneficiarios de FONASA.

Si bien esta iniciativa podría dar la impresión de ser una especie de subsidio al sistema privado de salud, por cuanto financiaría prestaciones que ya se encuentran cubiertas, en la práctica, significa un financiamiento adicional al que actualmente se entrega a los prestadores públicos del nivel primario mediante el “Per Cápita” y los Programas de Reforzamiento de la Atención Primaria de Salud o PRAPS. Aquello implica una mayor cantidad de prestaciones para el conjunto de los usuarios de los Centros de Salud hasta ahora incorporados en APS-U.

Esto incluye a beneficiarios FONASA actualmente inscritos en estos establecimientos, y en especial a quienes han presentado dificultades de acceso y cobertura a razón de la creciente demanda de estos servicios en el contexto de una acelerada transición demográfica (envejecimiento de la población) y epidemiológica (aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles).

La iniciativa de APS-U está siendo impulsada en un escenario sanitario inédito en nuestro país, que aún arrastra impactos de la pandemia por SARS CoV-2, y que además, vive una crisis terminal (aunque no sorpresiva) de las ISAPRES , golpeadas por los últimos fallos de la Corte Suprema (ver aquí) y la fuga masiva de afiliados al sector público de aseguramiento de salud (ver aquí), y que ven cómo sus ingresos disminuyen y sus gastos y deudas tienden a aumentar, escenario de desequilibrio financiero de difícil retorno. Esta situación ha sido motejada por especialistas del área como “la espiral de la muerte” (ver aquí).

Sin embargo, la APS-U, contrario a lo que se pueda suponer, no fue pensada como una alternativa de solución a esta crisis, sino más bien como respuesta a las fuertes recomendaciones de organismos internacionales. La ONU, el Banco Mundial y la OMS piden avanzar en lo que se denomina “Cobertura Sanitaria Universal”, es decir, brindar acceso y cobertura a un conjunto amplio de prestaciones asistenciales, sin discriminación que las mayores o menores necesidades de salud de las personas, y con una protección financiera que evite el empobrecimiento, constituyéndose como una meta de los Objetivos de Desarrollo Sostenible a alcanzar para el año 2030 (ver aquí).

La fórmula que ha planteado el gobierno es iniciar el piloto de APS-U y evaluar sus efectos aspirando a llegar a finales de 2027 a 187 comunas del país (ver aquí). Con todo, el financiamiento de esta iniciativa impresiona exiguo: el aumento en su Presupuesto para 2024 (ver aquí) permite alcanzar poco menos de 19 mil millones de pesos (sobre un presupuesto sectorial de más de 14.6 millones de millones (ver aquí), vale decir, el 0.0127% del presupuesto público en salud), y que equivale al financiamiento Per Cápita de casi 139 mil personas, o en términos proporcionales, menos del 5% de la población no FONASA.

Y aunque el destino casi inexorable de las Isapres parezca determinar la existencia de un único seguro de salud, lo que significaría más temprano que tarde una universalización forzosa para todos, la tramitación en el Congreso de la Ley Corta de Isapres (ver aquí), pretende contribuir, por el lado del sector privado de aseguramiento en salud, a alcanzar un esquivo equilibrio en sus finanzas, en aras de una supervivencia transitoria que faculte una transformación ordenada hacia la mancomunión de las cotizaciones en salud.

De resultar exitosa, es posible que las isapres extiendan su vida legal por algunos años más, e incluso, que surjan nuevos oferentes de este tipo de aseguramiento. Por lo anterior, parece claro que la política de APS-U requerirá continuar en su implementación. Es meritorio reflexionar si será mediante un aumento en el aporte financiero desde lo público, o a través de un mecanismo relacionado a las contribuciones de quienes cotizan en salud.

El desafío de la Cobertura Sanitaria Universal exige una reestructuración profunda del sistema sanitario. Requerirá no sólo el fortalecimiento decidido del nivel primario de atención, sino que también una colaboración efectiva y eficiente del sector privado prestador, claramente no bajo las lógicas actuales de asignación de recursos para el financiamiento de sus prestaciones. De hecho, la principal crítica al sector ha sido la nula contención de costos, dado que mantienen un mecanismo de fee for service (conocidamente ineficiente), y que no cuenta con un nivel primario de atención organizado, lo que facilita un acceso indiscriminado a atención por especialistas sin criterio sanitario.

Por lo anterior, se requiere lógicas de financiamiento con riesgo compartido, a través de mecanismos de pago por solución de problemas o resultados, también conocido como pago por desempeño.

Algunos prestadores privados analizan, para ello, la inclusión de médicos familiares en sus redes de atención, con la expectativa de que jueguen un rol de gatekeeper, de manera de brindar cuidados continuos con énfasis preventivo, y derivando en los casos necesarios a especialistas. Que esta estrategia se expanda al resto de prestadores precisaría una fuerte reorganización en su funcionamiento y fomentar la especialización en medicina familiar, aún escasa en el sistema de salud.

Aún falta paño que cortar en torno al futuro de la salud de Chile, sin embargo, es de esperar que tal y como en “El Amor en los tiempos del cólera”, la Cobertura Sanitaria Universal prevalezca y sea la llave para sobreponerse a la pronosticada crisis sanitaria que supone la eventual expiración de las Isapres.