El sistema de isapres ha sido objeto de un debate considerable, en especial en lo que respecta a la tabla de factores. Este tema ha cobrado relevancia tras la sentencia de la Corte Suprema del 30 de noviembre de 2022. Como abogado litigante en estos casos, me gustaría ofrecer un análisis de la evolución de la tabla de factores.

Entendiendo el costo de un plan de salud

El costo final de un plan de salud para un afiliado de isapre se calcula multiplicando el precio base del plan por el factor de riesgo correspondiente a la edad del afiliado, según la tabla de factores. Por ejemplo, si el precio base de un plan de salud es de 2 UF y el factor de riesgo para la edad y sexo del afiliado es de 1, entonces el afiliado pagará un total de 2 UF (2x1) por su plan de salud. A este costo se añaden la prima GES y cualquier beneficio adicional que el afiliado decida contratar.

El inicio: sistema de 1981

El sistema de isapres, establecido en 1981, contemplaba una tabla de factores que discriminaba por edad y sexo. El precio aumentaba automáticamente cuando un miembro del plan de salud alcanzaba una edad que lo hacía cambiar de tramo. Las tablas de riesgo no estaban reguladas y las isapres eran libres para establecer los factores asociados al riesgo.

Una característica de este sistema era que el precio aumentaba con el tiempo, de modo que la antigüedad en un plan de salud no era relevante para determinar el precio. Como resultado, una persona de 75 años (hombre o mujer) pagaba cinco veces más que un hombre de 30 años por el mismo plan de salud. Este sistema incentivaba a los cotizantes a retirarse del sistema de isapres al jubilar, debido al aumento progresivo del valor total del plan de salud.

El cambio: fallo del Tribunal Constitucional de 2010

El Tribunal Constitucional declaró inconstitucional parte de la norma que regulaba la aplicación de la tabla de factores en 2010. Este fallo cambió la lógica del sistema, estableciendo que, si una persona ingresaba a una edad temprana y no realizaba cambios en su plan de salud, su factor de riesgo se mantenía inalterable. En cambio, si una persona decidía cambiarse de plan o de isapre, entonces debía aplicarse el tramo de edad que corresponde a su edad al momento de firmar el nuevo contrato. Esta lógica de riesgos es la que se ha seguido utilizando hasta la actualidad.

En términos prácticos, si un afiliado hombre contrató su plan de salud a los 30 años, podía mantener el mismo factor de riesgo (1,0) incluso cuando cumpla 70 años, siempre y cuando no cambie de plan de salud.

Después de este cambio, las isapres comenzaron a ajustar el precio final realizando significativos incrementos en el precio base y la prima GES, lo que desencadenó un aumento exponencial en la judicialización por alzas de precios.

La judicialización de la tabla de factores

A partir de 2018, una serie de sentencias judiciales comenzaron a cuestionar la aplicación de la tabla de factores, especialmente en el caso de los recién nacidos. Estas sentencias llevaron a una reducción en el factor de riesgo aplicado, lo que resultó en una disminución del precio del plan de salud. Por ejemplo, en vez de aplicar a un recién nacido el factor 2,0 que correspondía según la Tabla de Factores, las isapres aplicaron el factor 1,0. Esto implicaba reducir en un 50% el precio del plan de salud respecto de un recién nacido.

Inmediatamente, comenzó una judicialización que solicitaba la rebaja de la tabla de factores para aquellos cotizantes adultos que tenían un factor de riesgo discriminatorio. Se trataba principalmente de adultos mayores y mujeres en edad adulta que habían ingresado al sistema de isapres previo a la dictación del fallo del Tribunal Constitucional de 2010, a quienes su factor de riesgo quedó congelado a partir de 2010. Como resultado de las demandas, los afiliados pagaban únicamente el precio base de su plan de salud y la prima GES. Así, si una persona de 70 años de edad que tenía un factor de riesgo de 3,0 lograba, con una sentencia favorable, reducir su factor de riesgo a 1,0, obtenía una disminución de un 66% en su plan de salud, manteniendo la misma cobertura.

La tabla de factores de la Superintendencia de Salud

En 2019, la Superintendencia de Salud intentó intervenir y estableció una tabla única de factores que solo discriminaba por edad y no por género, la que comenzó a regir en 2020. Esta tabla redujo los tramos de edad y los factores máximos a aplicar, pero solo para los planes nuevos. De modo que los planes antiguos se mantenían rigiendo por las tablas de factores existentes y, en definitiva, esta nueva tabla única de factores no estableció cambios para los afiliados antiguos. Ya que la única forma que tenían de beneficiarse de la nueva tabla era cambiándose a un nuevo plan, lo que resultaba imposible para aquellos afiliados con preexistencia, y además los nuevos planes tenían un precio notoriamente superior y de menor cobertura. Todo ello provocó que la judicialización por la Tabla de Factores continuara creciendo.

El futuro: fallo de la Corte Suprema de 2022

El 30 de noviembre de 2022, la Corte Suprema cambió su criterio y ordenó que todos los planes de salud, incluso aquellos contratados previos al año 2020, debían ajustarse a la tabla de factores única establecida por la Superintendencia en el año 2020. Sujetando su entrada en vigencia a una normativa que debe dictar la misma Superintendencia.

En términos prácticos, si una persona de 50 años de edad actualmente tiene un factor de riesgo de 2.5, debería pasar a tener un factor de riesgo de 1,4. Esto implicaría una rebaja de un 44% en su plan de salud, sin tener que demandar para ello.

La sentencia también aclaró el cobro respecto de la incorporación de recién nacidos, estableciendo que no debe aplicarse factor alguno hasta los 2 años de edad, y solo se debe cobrar la prima GES.

Este ajuste en el valor de los planes se encuentra separado de la eventual devolución de excedentes que deben realizar las isapres, lo cual se encuentra actualmente en proceso de aclaración de la Corte Suprema. No existe claridad si la devolución implica a todos los afiliados del sistema de isapre o solo a aquellos que demandaron; tampoco respecto de la forma en que se hará efectiva.

El fallo de la Corte Suprema ha dejado en claro que los cambios en la tabla de factores son necesarios para garantizar la equidad en el sistema de isapres. Sin embargo, la implementación de estos cambios y su impacto en los afiliados aún está por verse. Mientras tanto, la lucha por la justicia en el sistema de isapres continúa.