Aun cuando no lo transparenta en sus redes sociales y tampoco lo mencionó en las conversaciones previas a esta entrevista, el médico cirujano Manuel Inostroza, es -desde hace algún tiempo- integrante del directorio de Esencial, Institución de Salud Previsional perteneciente a la Corporación Chileno-Alemana de Beneficencia, en otras palabras, a la muy conocida Clínica Alemana.

Desde esa vereda abordó la controversia generada tras el fallo de la Corte Suprema, que obliga a ese sector a pagar más mil 400 millones de dólares a sus usuarios por el cobro de excedentes, sumado a la tramitación de la Ley Corta de Isapres que se ha impulsado desde La Moneda.

En tal sentido, señaló que el problema obedece a culpas compartidas entre el Estado y los privados de larga data, y que -en la coyuntura-, la solución pasa por reducir el monto a devolver a las personas.

Por otra parte, puntualizó que las instituciones particulares tienen que corregir muchos errores del pasado y puso de relieve la necesidad de alcanzar una complementariedad público-privada para satisfacer las necesidades de salud en la población.

El origen del problema

“En agosto del 2010 el Tribunal Constitucional, después de algunos recursos de protección presentados, declaró que la manera en que la Superintendencia de la época aplicaba o construía las tablas de factores de riesgo eran inconstitucionales, que no tenía atribución para hacerlo y que cualquiera de esas cosas la debía definir un proyecto de ley, y le quitó cuatro incisos que facultaban al Superintendente para hacer esas tablas, creyendo que con eso presionaba al Congreso para que acordaran un nuevo proyecto de ley y se sustituyera eso que el tribunal estaba eliminando. Han pasado 13 años y todavía no hay acuerdo político parlamentario con el Ejecutivo para proponer un marco regulatorio que reemplace eso que había eliminado el T. C. ¿Qué ocurrió después? Los gobiernos de turno sucesivamente, y la propia Superintendencia, dijeron ´mire, las tablas solo permiten ingresar o salir del sistema, pero uno no puede terminar subiendo el precio del plan por aplicación de las tablas de factores de riesgo´ y así se mantuvo eso, desde el 2010 hasta el fallo de noviembre del año pasado de la Corte Suprema”.

Isapres cumplieron

“La C. S. agregó un hecho que generó toda la complicación de viabilidad del sistema porque existe un principio jurídico que yo aprendí siendo superintendente hace ya 13 años atrás, y es que yo no puedo generar efecto retroactivo, no puedo cambiar para atrás, sino que creo la norma y esta tiene efecto de aquí para adelante, se llama la no retroactividad. Entonces, cuando el exsuperintendente Patricio Fernández creó la nueva tabla de factores, como una manera de intentar resolver el problema, ya que el parlamento no había llegado a un acuerdo legislativo al respecto, dice ´esta nueva tabla funciona de aquí para adelante´. En este sentido las Isapres cumplieron, crearon nuevos planes con esta nueva tabla única, y por lo tanto se dio cumplimiento a la instrucción de la Superintendencia de Salud, pero la Corte Suprema acaba de decidir algo bien contradictorio, que no tiene precedente legal, creo yo, que es que no sólo había que aplicarlo de aquí para adelante, sino que también había que aplicarlo a los planes antiguos que no se modificaron con esta nueva circular”.

“Ya se gastó”

“Si uno lo mira en estricto rigor, ni los gobiernos de la época ni el superintendente, ni las propias Isapres -hay que decirlo técnicamente, aunque resulte impopular- incumplieron la ley, sino que hicieron lo que establece el marco constitucional vigente, que es que sólo se puede aplicar de aquí para adelante la nueva tabla de factores. Entonces, el fallo del Tribunal  trastoca todo y aparece esta interpretación de la retroactividad que genera una deuda de 1.400 millones de dólares y -sólo para enfrentarlo técnicamente- cuando la Corte Suprema está pidiendo aplicar retroactividad, uno podría haber supuesto que en esos cobros excesivos generaron utilidades excesivas o utilidades indebidas o abusivas y, en realidad, en ese periodo de 32 meses, que va entre mayo del 2020 y noviembre del 2022, las Isapres  no tuvieron utilidad, sino que tuvieron pérdidas por 190 mil millones de pesos. Ahora, si somos más precisos, tuvieron utilidad en nueve meses y pérdidas en 23, lo que pasa que las pérdidas de los 23 meses fueron tan grandes que incluso sobrepasaron las utilidades de los primeros nueve meses del 2020 porque recuerden que el 2020 con la pandemia nadie iba a las clínicas ni a los doctores porque estábamos todos encerrados en las casas. Por lo tanto, estamos ante un zapato chino porque esto es como el típico refrán del cuchillo ´si me lo dejas me muero, si me lo saco, me mato me mato´. Es imposible pagar US$ 1.400 millones, no hay de dónde sacar esa plata porque la plata ya se gastó en prestaciones”.

Acuerdo para bajar la cifra

“Con el fallo (de la Corte Suprema) queda eternamente desfinanciado el sistema en 450 millones de dólares anuales más cada año que pase. O sea, en tres años volvemos a tener una deuda de US$ 1.400 millones más, entonces ningún inversionista va a querer seguir funcionando bajo esas condiciones y por eso es que se dice que debieran cerrar si es que se aplica el dictamen. Ahora, ¿qué para dejar solo (al sistema)?  Siete exsuperintendentes no hemos juntado para -desde las distintas visiones- tratar de a ver si, en el debate legislativo, podemos aportar. Nosotros proponemos una interpretación del fallo que, con criterio jurídico-técnico sustentable, plantear -porque no se las pueden llevar gratis (las Isapres)- que, en vez de pagar esos 1.400 millones de dólares, discutir una cifra razonable: Por ejemplo, US$ 300 millones, US$600 millones, pero no mil 400 millones. Y, junto con ello, concordar técnica y políticamente en el parlamento cuál cifra puede ser aceptable desde el punto de vista técnico jurídico y viable desde el punto de vista financiero, y resolver de aquí para adelante el problema para que sea sustentable y no tengamos una crisis sanitaria con tres millones de personas que se quedarían sin su plan de salud, pero hasta ahora eso no se vislumbra, porque el gobierno ha sido súper claro y ha dicho son US$ 1.400 y eso es lo que hay que pagar. La oposición, por su parte, ha dicho ´no, eso no es viable´. Hay que buscar otra alternativa, y llegar un acuerdo para bajarla (la cifra) para que pueda ser pagable porque, de verdad, de otro modo, efectivamente el sistema no podría funcionar”.

Culpas compartidas

“Después de la reforma del Auge que se hizo el 2005, los primeros casos de judicialización los empezamos a tener por el 2008 y, ya en enero del 2010, comienzan los fallos permanentes de la Corte Suprema en contra de las alzas de precio base. A mí me correspondió participar en dos comisiones presidenciales de la época en que hicimos propuesta para transformar a la Isapre y éstas se opusieron, ellos querían seguir funcionando bajo la modalidad de las tablas de factores de riesgo de las políticas de discriminación que -en mi opinión-no eran políticas aceptables. Sin embargo, también siendo coherente con la historia, en una comisión presidencial que dirigió Camilo Cid en el gobierno de Bachelet II el año 2014 las Isapres sí se allanaron a esta reforma porque se dieron cuenta ahí -ya después de cuatro años de judicialización- y dijeron ´pucha, parece que no vamos a poder seguir funcionando con el marco regulatorio vigente, vamos a tener que cambiar´ y en esa comisión ellos aceptaron una reforma a la que antes se oponían. Pero en esa comisión dirigida por Camilo, que hoy día es el director de Fonasa, la postura de mayoría de las personas de izquierda que estaban ahí era que ´mira, nosotros no es que queramos transformar a las Isapres en entidades de seguridad social como ocurren en Europa y en otros países desarrollados, sino que queremos eliminarlas y queremos que pasen a ser solo seguros complementarios, y desde ahí que el parlamento y los gobiernos no han podido ponerse de acuerdo. Entonces hay responsabilidad la Isapre sí la, pero también son compartidas con toda la clase política, por eso es que estamos llegando así al 2023”.

Efecto boomerang

“Boric ganó legítimamente una elección proponiendo, transparentemente en su programa, que él quería eliminar a la Isapres y quería que se transformaran en seguros complementarios. Lo que pasa es que para hacer eso normalmente cuando uno lo presenta en un proyecto de ley y ese proyecto se discute dos o tres años en el parlamento se concuerda una transición y si es que, finalmente, esa propuesta prospera nos toma tres, cuatro o cinco años implementarla. Lo que veo yo hoy día es que el gobierno no ha tenido la capacidad en un año y tanto de presentar una reforma estructural al sistema de salud. Le ha ido mal con la Reforma Tributaria, le ha ido mal con la Reforma de pensiones, etc. Yo creo que La Moneda siente que tiene la oportunidad de que -con el fallo de la Corte Suprema y la aplicación de éste- puede obtener el mismo objetivo. El problema es que la crisis que gatillaría al hacerlo tan de golpe sería tan grande, que se les puede volver un boomerang. Vale decir, el supuesto beneficio de corto plazo de aparecer devolviendo la plata, un millón y medio de pesos por persona, de eliminar las Isapres -porque son un mal actor dentro del sistema de salud chileno, cosa con la que yo concuerdo, pero yo soy más partidario de sustituirlas por otra cosa, no de eliminarlas completamente- les va a dar ese supuesto beneficio en el corto plazo, pero si se decanta la crisis que se va a venir después de la caída del sistema Isapre, yo creo que la gente se va a olvidar del corto plazo primero y los efectos sobre los enfermos, sobre el sistema público, sobre la caída de prestadores privados, desempleo en dichos prestadores privados, etcétera. Creo que al final  va a ser un boomerang en contra del gobierno y eso no sería bueno porque el efecto va a ser una crisis para las personas”.

Diferencias entre Fonasa e Isapres

“Si tú te atiendes en el sistema público no pagas nada, no tienes que pagar nada, es cero, te sale todo gratis. El problema es que la gratuidad es un poco a contrapelo de la lista de espera. Si en cambio, tú no quieres estar en lista de espera, tienes que pagar y Fonasa cubre en promedio un 45% en la parte ambulatoria y en un 30% la parte hospitalaria: Cuando tú la comparas con la cobertura que da hoy día el plan de Isapres, que en promedio está cubriendo un 65 a 68%, lo último que va a ver la persona es que va a tener un copago mayor. Lo que es más problemático es que algunas personas que tienen preexistencia y que hoy día no tienen seguro complementario y que quisieran comprar su seguro complementario para tratar de bajar el copago que va a ser más alto en Fonasa de libre elección, no van a poder porque los seguros complementarios hoy día están regulados con preexistencia y con selección de riesgo, porque son voluntarios. Entonces puede que algunas personas les sirvan, no estoy diciendo que para todos no va a ser funcional, pero para muchas personas no le va a servir esta cobertura de libre elección.

Oportunidad de Boric

“¡Yo creo que el gobierno debiera abrirse, de verdad, a una negociación en el parlamento! Ya envió la señal y es legítimo que envíe su señal política, pero una vez que el proyecto se va al congreso en democracia lo que hay que buscar son acuerdos porque si no, no se puede gobernar nada. Sobre todo, cuando ellos mismos reconocen que como gobierno no tienen la mayoría parlamentaria para probar todas las iniciativas que envían. Entonces, tienen que abrirse un acuerdo y a una negociación para que, política y técnicamente, se defina tal como dije antes: (a las Isapres) no les puede salir gratis, va a haber que definir un monto a pagar y, al mismo tiempo, dar viabilidad para que el sistema siga funcionando para que, más adelante, podamos tener una reforma más estructural. Cuando el gobierno se decida enviar su reforma de salud, si es que tiene espacio político para hacerlo o ya para cuando se discutan el próximo gobierno. Para mí el gobierno va a intentar aprobar la Reforma Tributaria y la Reforma Previsional, amén de los proyectos los 31 proyectos de ley de seguridad y los temas económicos…entonces, no sé si (tenga) más espacio político en las actuales condiciones para proponer una reforma estructural de salud, tiene poco tiempo”.

Ejemplo de Brasil

“Los brasileños son un poco más 200 millones de personas, y ellos tienen en su Constitución, un sistema público de salud desde el año 1988 que lo estableció la Constitución. Sin embargo, a pesar de que su Constitución no detalla y nada dice de la existencia del sistema privado, el modelo de salud brasileño es más privatizado que el chileno. Y ¿por qué se produce eso? Porque ante la incapacidad del sistema público brasileño -a pesar de que igual tuvo un avance, mejoró la atención primaria e hicieron algunos esfuerzos en todos estos años por mejorar en su prestación- no está a la altura de las expectativas de calidad y necesidad de la población, particularmente a la clase media brasileña, donde está entre el 25 y el 28% de la población. Como son tanto los brasileños, son alrededor de 54 millones de brasileños los que están en salud privada, en seguros privados, que podría decirse que son las isapres brasileñas, pero estas Isapre brasileña no tienen preexistencia, no tienen cautividad sí, y en el sistema salud brasileño el 64% de las camas son privadas, en cambio en Chile, teniendo Isapres y teniendo un sistema mixto, tenemos que un 22% de las camas son privadas. Entonces, si de verdad creemos en la complementariedad público-privada, aquí hay un espacio para el sector privado, tanto en el nivel de aseguramiento como a nivel de la prestación…que (las Isapres) corrijan sus errores del pasado, que tengamos este sistema, que se ha ido ganando una alta sensación de ilegitimidad en la población. Y también que aquellos prestadores elevaron sus precios excesivamente, lo que hace que también la gente diga ´bueno, la salud chilena se ha vuelto muy cara ´, vayan corrigiendo esos errores para que tengamos un sector privado como tanto o más significativo que el brasileño. Yo realmente confío hoy día en que se vayan corrigiendo los errores del pasado, que el sector privado aprenda de ellos, y que pueda aportar su grano de arena para tener una mejor calidad de vida para los chilenos. Pero eso significa cambiar los métodos de compra, por hacer gestión clínica, por mejorar los estándares de calidad, por hacer esfuerzos de abaratar los costos manteniendo la calidad, en fin, para tratar de ser un mejor aporte y no tener un sistema que ha terminado siendo tan deslegitimados”.