-Buenos días. Le estoy llamando porque usted ha sido contacto estrecho de una persona que ha sido confirmada como positivo por COVID-19. ¿Le puedo hacer algunas preguntas? ¿Cómo se siente?

Desde el otro lado del teléfono, Rosa iniciaba las llamadas de seguimiento a los contactos estrechos de pacientes con coronavirus. Durante dos meses, ha sido trazadora en el call center de la calle Zañartu de Ñuñoa, una de las cinco sedes que la Seremi de Salud de la Región Metropolitana (RM) destina a la trazabilidad, la laboriosa tarea de buscar, identificar y seguir los contagios que se derivan de una persona positiva por COVID (“caso índice”). Un procedimiento clave de detección rápida de los casos COVID-19 que permite el control de la pandemia y de los rebrotes que el desconfinamiento pueda provocar.

“La trazabilidad de los contactos es esencial para todos los países. Puede evitar que los casos individuales se conviertan en brotes y estos, en transmisión comunitaria”, declaró el director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus el 20 de julio. “Ningún país puede controlar la pandemia si no sabe dónde está el virus”. Según el último informe epidemiológico que incluye datos de trazabilidad a nivel nacional, con fecha 10 de agosto, en Chile todavía se desconoce el origen del 38% de los casos de coronavirus. 

Si bien periódicamente el Minsal ha ido dando a conocer algunos resultados sobre el rastreo de casos, enmendados reiteradamente por la comunidad científica, poco o nada se sabe sobre las dificultades del procedimiento, quiénes están a cargo de llevarlo a cabo, en qué condiciones lo hacen y cómo se preparan para ello. 

Según el Minsal, que hasta el cierre de esta nota no ha entregado cifras actualizadas, en Chile existen 3.960 trazadores que se dedican a "identificar de manera continua a las personas que tuvieron contacto con un caso contagiante (contactos expuestos a los casos índice), tal y como sostiene el Protocolo de la Estrategia de Testeo, Trazabiliad y Aislamiento (TTA)". Pero, según los cálculos del Consejo Asesor, Chile necesitaría un total de 9.000 rastreadores, mientras que la Universidad Johns Hopkins recomienda al menos 30 por cada 100.000 habitantes. Nuestro país tiene 21 rastreadores por 100.000 habitantes, es decir, faltarían 1.700 para llegar a la tasa sugerida, es decir, 43% más que la cifra actual. Según recogió Espacio Público, en Wuhan llegó a haber 80 trazadores cada 100.000 habitantes y en Nueva York, 30. 

Desempleados, estudiantes y egresados

El call center de Ñuñoa, ubicado a cuadras del Estadio Nacional, es una de las sedes principales de seguimiento de los contactos estrechos de un “caso índice”. Ahí llegó Rosa el 8 de junio a las 8:30 de la mañana, dispuesta a empezar su nuevo trabajo como trazadora. La mujer es administrativa del área de Recursos Humanos de una empresa de alimentos y desde el inicio de la pandemia quedó con suspensión laboral. Una compañera le avisó de la oferta de trazadora, postuló y quedó. “El primer día estuvimos dos horas afuera, en la calle, esperando que nos hicieran entrar. Luego nos dejaron en un patio. Nadie nos decía nada y fue incómodo y ambiguo”, recuerda Rosa. Cuenta que ese primer día se encontró que en el computador había varios archivos en PDF con información sobre el COVID para leer: “Explicaban cómo contactar a la gente, qué teníamos que informar, pero no tuvimos una capacitación en sí, fue algo a la rápida”, apunta. 

Carolina trabajaba en una aerolínea y también quedó cesante. Cumplía una semana sin trabajo cuando una amiga le dijo: “Tengo una pega para tí”. Ella mandó su CV a la Seremi para desempeñarse como trazadora. “Me llamaron de un día para otro”, dice. Como Rosa, ejerció en el call center de Ñuñoa monitoreando los casos estrechos. Ambas, que accedieron a entregar sus testimonios con reserva de identidad, recibieron $896.000 brutos por 45 horas de trabajo al mes, tal y como lo establecía el contrato “renovable según su desempeño y la contingencia que vive el país”.

“La mayoría de las personas que llegan ahí son desempleados y algunos recién titulados. Hay profesionales, técnicos, estudiantes, dueñas de casa, de todo. Es gente que necesita el dinero”, comenta Carolina. Le entregaron un documento “incluso sobre cómo hacer una llamada”, subraya, porque había gente de todas las profesiones y “gente a quien le cuesta más utilizar computadores o softwar”. Sin embargo, considera que “en realidad, no hay mucho que capacitar porque se trata de llamar a las personas y rellenar un formulario”. 

“Tanto la Organización Mundial de la Salud como la Universidad John Hopkins dicen que un trazador puede ser cualquier persona que tenga una capacitación al respecto y que esté supervisado por un profesional de la salud”, indica la doctora Francisca Crispi, académica Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile e integrante del Departamento de Políticas Públicas del Colegio Médico (Colmed). En el último tiempo, la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile ha puesto en marcha un curso online gratuito de 10 horas para capacitar en trazabilidad. Según la doctora, hasta ahora han participado en esta formación 18.000 personas.

Los municipios, pieza fundamental

La trazabilidad no es una estrategia nueva. Desde el inicio de la pandemia las autoridades sanitarias tuvieron que buscar los posibles contagios derivados de un caso positivo para poder aislarlos y evitar la propagación del virus. Las seremis quedaron a cargo de ello. Sin embargo, la velocidad de contagio desbordó a los profesionales y el rastreo se fue perdiendo. Desde el 15 de abril hasta el 20 de julio dejaron de publicarse los datos sobre trazabilidad en los informes epidemiológicos entregados semanalmente por el Minsal. “La seremi se dio cuenta de que no tenía capacidad para trazar la cantidad de casos que estábamos teniendo y se perdió la trazabilidad”, afirma la doctora Fancisca Crispi.

Algunos municipios tomaron la iniciativa e implementaron su propio sistema de seguimiento de los casos a través de la atención primaria. Tras la insistencia de expertos, en junio el Minsal se avino a gestionar la trazabilidad desde los territorios y, desde entonces, el procedimiento se lleva a cabo tanto desde los municipios, a través de la APS, como desde las seremis de salud del país, en sus respectivos call center. “El sistema de trazabilidad se montó muy tarde y recién en julio estamos afinando una estrategia que debería haberse levantado en marzo”, apunta la doctora Crispi.

El presupuesto a los municipios para el rastreo llegó, vía resolución, el 16 de julio: $17.000 millones. Pero, para muchos alcaldes el monto asignado fue insuficiente. En Renca, por ejemplo, se transfirieron $134 millones, pero el gasto hasta la fecha supera los $274 millones. En otros casos, las cifras son considerablemente más bajas. Según fuentes de las municipalidades, en Macul, por ejemplo, se transfirieron $63 millones; en San Miguel, casi $67 millones; y en comunas como La Pintana, que tiene la segunda tasa de incidencia acumulada por 100.000 habitantes de la RM, todavía no han recibido ninguna transferencia. Según el Colmed, a finales de julio, 10% de los municipios todavía no habían recibido los fondos. Las cifras actualizadas de las comunas pendientes se darán a conocer este viernes. 

“Tuvimos cuatro meses de pandemia en los que cada centro hizo la trazabilidad a su pinta y eso provocó muchas diferencias entre municipios y problemas en los registros”, señala la doctora Crispi. “Ahora cada uno registra de forma distinta porque no hubo lineamiento hasta julio y el que llegó no es detallado: no existe un protocolo de llamado, sobre qué tiene que decir el trazador o la información que tiene que recabar en cada llamado”, añade. “A los municipios nos llegó una planilla del Minsal con cinco indicadores y con una explicación muy rara [basada en fórmulas] para medirlos, pero no se detalla qué se quiere medir con cada indicador. Trabajamos bajo supuestos y mi supuesto puede ser distinto al del director de Salud de otra comuna”, consigna Patricia Castillo, directora de Salud Municipal de Renca.

Estas dificultades para interpretar los indicadores han provocado que varios municipios no informen sus datos de trazabilidad a la autoridad sanitaria porque ya tienen su propio sistema de registro implementado. Una encuesta del Colmed y otras instituciones del área de la Salud lanzada al 30% de los cesfam del país reveló que solo dos de cada tres centros de salud reportan al municipio o autoridad sanitaria sus indicadores de trazabilidad. Bajo esta consideración, los expertos se preguntan cómo el Minsal ha construído los indicadores de trazabilidad que publica en sus informes, si no cuenta con el conjunto de información recabada desde los municipios. Para la doctora Crispi, “los indicadores de trazabilidad a nivel central no tienen ningún sustento con lo que pasa en los territorios”. Y ejemplifica: “Los primeros indicadores de trazabilidad se publicaron el 20 de julio, y recién el día siguiente los municipios de la RM reciben la solicitud de entrega de datos de trazabilidad”. Ante estos desajustes, el Colmed ha solicitado a Contraloría incorporar plan de TTA en sus auditorías sobre la gestión del Minsal en la pandemia.

Call center versus Centinella

Hace seis años que Lina Ureche trabaja como enfermera de la APS de Renca. Con la pandemia pasó a encabezar el equipo covid del Cesfam Huamachuco de la comuna, donde coordina a cuatro trazadores responsables de rastrear los pacientes de este establecimiento. “Empezamos a finales de marzo y cuando sugirieron que los municipios hicieran la trazabilidad, ya teníamos la tarea adelantada”, comenta. Si bien al inicio partieron los registros en una planilla en formato excel, luego implementaron el software Centinella, una base de datos exclusiva para el municipio que contiene información de 20.000 personas, con un acumulado de 7.200 positivas por COVID. 

Los trazadores –tanto de la APS como de los seremi– realizan dos tipos de llamadas telefónicas: una primera que sirve para buscar los contactos estrechos de los casos índice y, a posteriori, otras varias que permitirán hacer el seguimiento de estos casos (considerados probables). “En la primera llamada nos identificamos, explicamos al paciente quién va a tener acceso a esa información, se le comentan sus antecedentes (resultado examen), se le hace un monitoreo rápido de síntomas, se le pregunta si tiene otras necesidades (falta de mercadería, por ejemplo); luego se pasa a la información relacionada con sus contactos estrechos intradomiciliarios y extradomiciliarios”, precisa Ureche.

El objetivo es conseguir el máximo de contactos de las personas con quien el paciente estuvo hasta dos días antes de hacerse el examen, cuando la persona ya estaba infectada, pero no lo sabía. Ese período de tiempo es relevante ya que se considera que el período infectante comienza dos días antes del inicio de los síntomas y se extiende por ocho días después del inicio de la enfermedad. “En promedio, de cada caso índice se trazan 10 contactos estrechos. Hay personas a quienes le salen hasta 20”, dice la enfermera. 

Por otra parte, las llamadas de seguimiento se enfocan en conocer el estado de salud de las personas contactadas: si tienen síntomas, si se han agravado o si necesitan atención presencial. “Si alguien está con mucha fiebre y no se le va con paracetamol o si se detectan dificultades respiratorias, la persona que hace el seguimiento genera una alerta y para que se programe una visita a domicilio”, precisa la doctora Patricia Castillo. Si bien la primera llamada dura entre 40 y 45 minutos porque hay que buscar todos los contactos estrechos –intradomiciliarios y extradomiciliarios–, la conversación telfónica de seguimiento suele durar unos 20 minutos. En 8 horas laborales, un trazador de la municipalidad de Renca puede monitorear, de promedio, a unos 24 pacientes. 

Rosa y Carolina, en el call center de Ñuñoa, se dedican a hacer el seguimiento de los casos estrechos, junto con los otros 300 trabajadores de su misma sede. La Seremi de la RM dispone de recintos separados para realizar, por una parte, la búsqueda de contactos estrechos de los casos índice y, por la otra, el seguimiento de los casos. En total dispone de 1.050 personas trabajando en la trazabilidad. Rosa contabiliza que, en promedio, realiza unas 15 llamadas en la mañana y otras 15 en la tarde, a cada una de las cuales dedica entre tres y ocho minutos. Carolina, por su parte, demora entre siete y diez minutos a en cada llamada. Ambas trabajaban con una planilla excel que “se fue modificando varias veces en el transcurso de los dos meses”, recuerda Rosa. Al principio se registraban solo los datos personales y los síntomas, pero dos semanas después la pauta de llamado empezó a cambiar: “Se agregó otra columna para preguntar si la persona necesitaba una residencia sanitaria, luego la fecha del último contacto estrecho que había tenido, luego la fecha de los primeros síntomas”, explica la trazadora. Según ella, “se iba modificando de acuerdo a lo que iba apareciendo en el camino”. 

Las dos mencionan que recibieron críticas de los pacientes porque “se duplicaban los llamados” y tenían que repetirles la información: “Acababan por dudar de que les llamáramos de la Seremi”, afirma Rosa. En su opinión, el método es “rudimentario” porque las listas de las personas a quien llamar “se cortan y pegan, o se repite la información”. “Una familia de 16 personas que vivía en un mismo domicilio la dividían en dos: ocho casos a mí y otros ocho a otro colega”, añade. Pese a todo, había una cosa segura: “el caso índice [contagiado] nunca se revela, ni siquiera nosotras lo podíamos ver en el listado”, destaca Carolina. 

Sueldos impagados, amenazas e irregularidades

A principios de agosto, la Asociación Nacional de Funcionarios de la Seremi de Salud (Afuseremi) denunció públicamente a la seremi de Salud de la RM, Paula Labra, por malas prácticas laborales. Los trabajadores y trabajadoras, varios de ellos pertenecientes a los equipos de trazabilidad, acusaron sueldos impagados, amenazas y otras irregularidades. Rosa fue una de las afectadas. “Nos dijeron que nos iban a pagar el 24 de junio y no nos pagaron; luego el 30 de junio y tampoco; el 10 de julio, tampoco pagaron. Hasta el 31 de julio no cobré el mes de junio, pero nunca nos avisaron con anticipación de que se produciría ese atraso”, se queja la mujer. La trazadora también acusa cambios de turno improvisados y sin reconocimiento del 30% de recargo por coincidir con un día festivo, y de no haber recibido ninguna copia del contrato. 

Después de dos meses en el puesto, el viernes 31 de julio a las 19 horas, la trazadora recibió un correo electrónico para informarle que quedaba desvinculada a partir de agosto. “A la fecha aún no me han pagado el sueldo de julio ni tampoco las cotizaciones de AFP desde el inicio de su contratación.

La dirigenta de la Anfuseremi, Marcia Lara, precisa que los trabajadores han presentado sus reclamos ante la Comisión de Trabajo de la Cámara de Diputados, presidida por la frenteamplista Gael Yeomans. “Se comprometieron a oficiar al ministro [de Salud] para que entregue un informe detallado y se solicitará a Contraloría que audite todos los dineros que se destinaron a la COVID-19 y a todos los contratos derivados”, asegura Lara. 

Críticas a los indicadores

La trazabilidad ha sido uno de los focos que ha concentrado las críticas del Consejo Asesor, la Mesa Social COVID-19 y buena parte del mundo académico. Los expertos rechazan la falta de transparencia para exponer cómo se construyen los indicadores del plan de desconfinamiento "Paso a Paso" y acusan falta de voluntad para entregar el detalle de los datos por comuna. Después de semanas de reclamarlos, el 20 de julio la subsecretaria Paula Daza aseguró en el reporte diario del Minsal que ofrecería el desglose de esos datos dos días después. Sin embargo, los datos se hicieron públicos recién este miércoles, en el 41º Informe Epidemiológico, y sólo algunos de ellos. 

El universo de indicadores que ha construido el Minsal es confuso y complejo de entender. Lo es para quienes están familiarizados con los conceptos y datos de la pandemia, por lo que resulta más dificultoso aún para la ciudadanía en general. Algunos son parte del plan “Paso a Paso”, mientras que otros diez tienen que ver con la estrategia de trazabilidad (TTA) que hoy es la base de la gestión de la epidemia tanto en Chile como en la mayoría de los países donde el virus sigue activo.

El informe 41º no entrega los datos de trazabilidad del plan "Paso a Paso", que el Consejo Asesor enmendó y cuyas apreciaciones –"la mayoría"– fueron aceptadas por el ministro Enrique Paris este lunes. Entre los puntos que el órgano independiente cuestionaba hay el porcentaje de casos en aislamiento desde las primeras 24- 48h del inicio de los síntomas, tal y como establece la OMS, no desde su notificación (confirmación en el sistema el PCR positivo). Eso porque el resultado del examen puede demorar varios días y este tiempo sin aislamiento puede disparar los contagios. 

Otro aspecto que el Minsal no había considerado originalmente en su estrategia es el porcentaje de casos nuevos que provienen de los casos bajo seguimiento. Sobre este punto, el grupo de expertos recomendó ser un poco más “estrictos” y registrar el porcentaje de casos cuyo RUT ya aparezca en la lista de contactos estrechos para asegurar, así, que la persona ya estaba en cuarentena. “Cuando encontramos nuevos casos que son personas que estaban en cuarentena significa que no tuvieron posibilidad de infectar a otro”, recalca el especialista en visualización de datos Ernesto Laval. Ninguno de los dos puntos se recogen en el reporte epidemiológico.

https://twitter.com/elaval/status/1293684719935266822

En relación a los indicadores de TTA, solo dos de los siete que componen el conjunto de la estrategia se informan con el detalle por comuna en el último informe. Sin embargo, el documento sí incluye, como se venía haciendo por varias semanas, un dato relativo al desempeño global de la estrategia de TTA, que tiene que ver con la proporción de casos que provienen de contacto estrecho. Laval pone en cuestión que la RM pasara de identificar 68% de casos procedentes de contactos estrechos la semana del 11 al 17 de julio, a 87% la semana del 18 al 24, y luego, la semana posterior –del 25 al 31– de nuevo descendiera la trazabilidad a 63%. La semana pasada, del 1 al 7 de agosto, se situó otra vez en el 80%. “La RM fue la única región (excepto Aysén, que tenía un solo caso) que subió tanto en ese momento del mes de julio, justo cuando se estaban tomando decisiones sobre el desconfinamiento”, indica el experto. “Eso genera dudas y desconfianza. Es muy raro que el porcentaje suba primero y baje tanto la siguiente semana, pero no tenemos cómo comprobar el detalle de las personas que fueron contacto estrecho”, agrega.

Además de echar en falta que este dato se entregue a nivel comunal, como el resto, Laval pone énfasis en el "estándar" de contactos estrechos por caso índice que se obtienen en Chile. Una cifra que este medio ha solicitado, pero no ha sido entregada por el Minsal. Según los cálculos del ingeniero, en la RM sería de 0,9, en Valparaíso de 1,5, en Coquimbo llegaría a los 3 y en Los Ríos a 4,1. En el Centro de Prevención y Control de Enfermedades de Europa establecen entre 10 y 30 contactos por caso.

Para Laval, la estrategia de trazabilidad requiere una condición necesaria: tiene que ser manejable. “Si hay pocos casos nuevos al día se puede hacer algo, pero si hay muchos, esto se desborda y no se alcanza a hacer la trazabilidad”, dice. En su opinión, aguantar unas semanas más el confinamiento hasta que el número de casos nuevos por día sea más reducido tendrá un efecto positivo a futuro. Y advierte: “Si abrimos la movilidad antes, empezarán a crecer y los equipos de trazabilidad no darán abasto”. El riesgo es que el rastreo se vuelva a perder.